小兒上消化道出血42例臨床分析

黃子真

【摘要】 目的 研究小兒上消化道出血的病因、定位診斷、探討相應治療方案。方法 結合42例小兒上消化道出血病例病因、臨床表現、實驗室檢查、胃鏡、X線鋇餐檢查進行分析。結果 小兒上消化道出血原因排在前三位分別是消化性潰瘍、食物過敏、應激性潰瘍。7d至1歲組以食物過敏、應激性潰瘍為常見病因，7-14歲組以消化性潰瘍多見。結論 對于上消化道出血患兒的診斷應詳細采集病史、完善血清IgA、IgE、IgM、IgG檢查、胃鏡、X線鋇餐檢查等全面的輔助檢查，然后針對病因，實施不同的治療方法，收到良好的療效。

【關鍵詞】 上消化道出血；臨床分析；兒童

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.124 文章編號：1004-7484（2013）-06-2973-01

小兒上消化道出血是一種急癥，短期內大量出血常及生命，查明出血部位和病因對于及早救治至關重要。且小兒上消化道出血臨床癥狀沒有成人典型，易被忽視而延誤診治。為了提高對本病的認識，現就2006年6月——2012年7月在我院因上消化道出血住院的患兒42例分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男31例，女11例，男女比例為2.8：1。年齡7d至13歲，其中7d至1歲組13例，1-<4歲組2例，4-<7歲組4例，7-14歲組23例，學齡期兒童占54.8%，嬰兒期占30.95%。病程1d-18d。患兒均以突然或反復嘔血、便血為首要癥狀入院。

1.2 病因和誘因 出血前有明顯誘因32例（76.2%），其中飲食不當9例，學習緊張5例，牛奶喂養8例，高危新生兒5例，服用解熱鎮痛藥（APC）2例，使用激素2例，過敏性紫癜1例。無誘因10例。

1.3 臨床癥狀 小兒上消化道出血癥狀輕重不一。本文42例上消化道出血患兒中單純嘔血20例，單純便血7例，既有嘔血又有便血者15例。其中伴腹痛21例，伴有消化不良癥狀12例，伴嘔吐15例，伴陣發性哭吵7例，伴有不同程度的濕疹3例。1例出血量大，臨床上有休克表現。其中有明確的消化道潰瘍家族史5例（父4例，母1例）。

1.4 實驗室檢查 大便潛血試驗強陽性者30例，陽性者12例，全部病例血色素低于120g/L，其中<30g/L1例，<60g/L1例，<90g/L9例，<120g/L31例，但血小板計數均正常，嗜酸性粒細胞升高6例，血清IgA、IgE、IgM、IgG檢查中血清IgE升高5例。肝腎功能及凝血功能檢查均正常。

1.5 胃鏡檢查 17例行胃鏡檢查，其中1例復合性潰瘍，見十二指腸球部前壁0.4cmx0.3cm周邊有少量新鮮出血，胃角見0.5cmx0.5cm潰瘍；十二指腸球部潰瘍13例，潰瘍周圍充血水腫，表面附有白苔；胃潰瘍2例；1例胃竇炎。其中有9例HP檢測陽性，均為十二指腸潰瘍病人，提示消化性潰瘍特別是十二指腸潰瘍與HP感染有關。

1.6 X線鋇餐檢查 10例行鋇餐檢查中，4例十二指腸球部潰瘍，均可見龕影，大小多在0.2cmx0.6cm；胃竇炎并十二指腸球部潰瘍1例；胃炎1例；胃竇炎并十二指腸球炎1例；胃潰瘍1例，龕影位于胃小彎垂直部，0.3cmx0.5cm；2例未見器質性病變。

2 結 果

本組病例均用綜合治療：調節飲食，糾正不良飲食習慣，常規監測生命體征、禁食、補液、止血、胃粘膜保護劑等對癥支持治療外，有22例應用了抑酸治療，3例接受了輸血治療，8例進行食物回避療法。41例臨床治愈，大便潛血轉陰時間為3-10天。1例12歲因出血量大難以控制而轉上級醫院繼續診治。

3 討 論

3.1 小兒上消化道出血的原因很多，可由消化道局灶病變引起，亦可為全身疾病的局部表現，常隨年齡而異。消化道局灶病變占85.7%（36例），全身性疾病的局部表現占14.3%（6例）。小兒上消化道出血原因排在前三位分別為：十二指腸潰瘍，食物過敏，應激性潰瘍。其中新生兒和嬰兒的消化道出血較特殊，以應激性潰瘍、食物過敏為常見病因。本組資料提示潰瘍病共22例（52.4%），經X線胃腸鋇餐確診6例，經纖維胃鏡確診16例，小兒消化性潰瘍多見于學齡兒童，這與文獻報道一致[1]。這與不良飲食、生活習慣及學習壓力大有關，因為小兒飲食結構改變，精神因素均可影響小兒胃腸功能異常，使幽門螺旋桿菌在小兒胃腸粘膜中容易侵襲致病。近幾年研究均認為幽門螺旋桿菌是引起該病的重要致病菌，尤其是十二指腸潰瘍病，本文17例胃鏡檢查病人均做HP檢測，其中有9例HP檢測陽性，均為十二指腸潰瘍病人。

3.2 近年來的報道顯示過敏性疾病呈上升趨勢，食物過敏是臨床上首先表現出來的過敏反應，而且兒童的過敏發病率比成人高，龍其嬰兒期是食物過敏的易感年齡[2]。食物過敏中的牛奶蛋白過敏多見于嬰幼兒，可由IgE介導、非IgE介導或兩者混合介導[3]。牛奶蛋白過敏引起的嘔血國內已有報道[4]。本文7d至1歲組中有8例患兒牛奶喂養后均嘔吐伴嘔血史，且有7例喂牛奶后哭吵不安，有3例伴不同程度的濕疹，6例末梢血嗜酸性粒細胞升高，血清IgE升高5例。病史的采集對診斷非常重要，在病史中重點問進食牛奶后出現癥狀的時間，停食牛奶后癥狀是否有改善，是否具有過敏性疾病家庭史。而飲食回避是診斷嬰兒食物過敏最常用的方法[5]。本組患兒均通過患兒飲食回避后確診，又是飲食回避后所有患兒嘔吐及嘔血癥狀消失，濕疹好轉，哭吵停止。

3.3 本文有高危新生兒5例發生上消化道出血，其中低體重早產兒2例、重度窒息2例、新生兒感染性肺炎1例，在病程中胃引流物呈現鮮紅或咖啡色，隱血試驗陽性，結合血色素下降，大便潛血試驗強陽性，并排除凝血功能障礙性疾病后診斷，經及時治療后均治愈。新生兒上消化道出血的病因主要是應激性潰瘍，這是由于新生兒胃腸功能不成熟，重度窒息缺氧、感染、酸中毒等潛在應激因素，導致機體發生一系列神經內分泌代償反應，釋放大量兒茶酚胺物質及炎癥介質，胃酸分泌增加，產生應激性潰瘍致上消化道出血[6]。

3.4 小兒上消化道出血常有明顯誘因，如藥物及不當飲食。本組病例中有因服用解熱鎮痛藥（APC）引起出血2例，APC口服對胃粘膜有直接刺激作用，可引起惡心嘔吐、胃痛等癥狀，嚴重時可引起急性糜爛性胃炎、潰瘍及出血。因此，嬰幼兒或有潰瘍病史的小兒應盡量避免服用APC，而可選用毒副作用小不引起胃腸道出血的乙酰氨基酚作為退熱藥。另使用激素也應慎重，激素具有增強胃酸、胃蛋白酶的分泌，降低胃粘膜的抵抗力，阻礙組織修復的副作用，易形成潰瘍，常表現為突發性嘔吐、便血甚至穿孔等癥狀，文中有使用激素引起應激性潰瘍出血2例。

3.5 由于小兒對病史無法陳述或陳述不清，大多數由家長代述，但病情變化快，只有在密切觀察病情下完善各項輔助檢查，及時查明出血部位和病因。對于年長兒來說，胃鏡更利于查明出血部位和病因，更有利于對及早救治。胃鏡檢查為上消化道疾病提供直觀，可靠，及時，安全的診斷方法[7]。小兒上消化道出血在充分術前準備后盡早行急診胃鏡檢查，可提高確診率和治療率[8]。

3.6 小兒胃粘膜血管豐富，只要經過合理治療其胃粘膜較成人容易修復。本組經過內科綜合治療，41例臨床治愈，療效好。但有少許年齡偏大的消化性潰瘍患者經正規抗潰瘍治療后又復發，這可能與不良飲食、生活習慣和堅持治療有關，對這部分患兒應做好宣教工作，讓家屬配合完成正規療法，并進行追綜隨訪。

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