剖宮產術后瘢痕妊娠6例誤診原因分析

牛玉紅

【摘要】 目的 提高剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（CSP）早期確診率，減少誤診發生。方法 我院2008年1月至2012年1月在我院發生誤診的6例CSP患者進行分析。結果 6例誤診病例1例子宮動脈栓賽后行清宮術成功保留生育能力，1例宮腔填塞紗布止血后甲氨蝶呤保守治療成功保留生育功能，2例手術修補子宮裂口保留子宮，2例清宮術中陰道流血伴失血性休克行子宮次全切術。結論 降低剖宮產率，嚴格掌握剖宮產指征。避免盲目行人流術和清宮術。加強基層醫生對CSP的了解，提高對其認識并掌握，深刻意識到CSP的危害。對其盡量做到早期診斷、早期治療，對保留生育能力至關重要。對于疑似病例必須超聲檢查。

【關鍵詞】 子宮瘢痕剖宮產術，妊娠超聲檢查

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.167 文章編號：1004-7484（2013）-06-3006-02

剖宮產瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP），孕囊，受精卵或胚胎著床于前次剖宮產疤痕，一種特殊類型的宮外孕。隨著各種原因導致剖宮產率的增加，其發病率也呈上升趨勢。

由于早期臨床上表現無特異性，術前不易診斷，常誤診誤治，若處理不及時或處理不當極易發生子宮破裂、發生難以控制的大出血，可危及患者生命或喪失生育能力，造成嚴重后果。[1]2008年1月——2012年1月收治16例CSP患者，其中誤診6例其中院外誤診4例，誤診率33%，現將誤診原因分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組6例是我院2008年1月——2012年1月收治的子宮下段剖宮產瘢痕妊娠誤診患者，其中院外誤診4例，年齡21歲-42歲，平均31.5歲，孕次2-5次，剖宮產次1-3次，1次剖宮產2例，2次剖宮產3例，3次剖宮產1例，剖宮產距發病時間最短9個月，最長4年。均無不潔性生活史。6例患者誤診最短時間2小時，最長達40天其中院外誤診4例，6例患者均有停經史，最短39天，最長達103天，尿HCG陽性（4例患者有院外就診清宮史，無法測血HCG）所有患者的診斷均經病理證實：其中2例停經后少量無痛性陰道流血，在院外按難免流產行清宮術中發生大出血伴失血性休克。轉院后給以搶救同時行子宮次全切術，2例早孕后自服流產藥后持續陰道出血超過半個月或出血多來院就診，復查B超提示子宮下段異常不均質回聲，行二次清宮術中陰道流血多伴失血性休克給應用紗布填塞宮腔止血，并輔以止血縮宮藥物應用后轉上級醫院，追蹤患者病情1例行子宮動脈栓塞治療后行清宮術。1例轉院后發現出血已停止給以甲氨蝶呤保守治療成功保留生育功能，1例患者孕103天孕期間斷腹痛，B超提示宮內孕，血hcg2000IU/L，懷疑有流產先兆來院要求引產終止妊娠，入院后行羊膜腔注藥引產術，宮縮發動后患者腹部刀口瘢痕疼痛劇烈懷疑子宮破裂急診剖腹探查，發現子宮原刀口疤痕處一約1.5cm破口，邊緣圓鈍，無出血，孕囊部分脫出腹腔行胚胎清除術+瘢痕修補術。1例患者孕期無任何癥狀，來院就診B超發現宮腔內非均質團塊與子宮前壁下段肌層分界不清，超聲檢查考慮妊娠滋養細胞疾病住院行清宮術，術中清出胚胎組織，未見水泡，并陰道大量出血，經剖腹探查發現子宮下段基層菲薄，血性侵潤，尤以前壁原剖宮產疤痕處明顯，并此處子宮內壁粗糙，有廣泛性活動性出血，給以仔細止血后行瘢痕修補術。

1.2 誤診原因 首診醫生對本病沒有足夠的認識，對此類病人重視程度不夠，首診時通過超聲檢查沒有得到準確信息及各種原因沒有進行術前常規超聲檢查，盲目清宮及診斷性刮宮止血。

2 討 論

剖宮產瘢痕妊娠是宮外孕的一種罕見形式。其發病機制尚不十分清楚。目前普遍認為：①子宮內膜間質蛻膜剖宮產由于缺乏或有缺陷的受精卵在此著床后，往往發生滋養細胞直接侵入子宮肌層和不斷增長的絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮壁；②剖宮產術切口脫位和感染，愈合不良，瘢痕組織形成的空隙，空隙或流產后損傷，瘢痕裂開；③子宮內膜炎，子宮內膜發育不良，受精卵植入可是由于血液供應不暢，延長絨毛部分子宮下段切口瘢痕甚至宮頸峽部狹窄，不利于孕囊的發展，常發生早期流產或陰道不規則出血[2]。

子宮下段剖宮產疤痕妊娠患者剖宮產史，絕經，子宮，血清HCG懷孕性能。有些患者停經后有少量的陰道出血和輕度腹痛。在兩種情況下絕經后少量陰道出血，腹痛6例，1例絕經后報告文獻超聲診斷本病是一種可靠的方法。Godin等[3]于1997年首先提出的診斷標準：妊娠囊在子宮腔和宮頸，宮峽部前壁肌層膀胱和孕囊缺陷之間。由于缺乏知識的疾病，瘢痕子宮切口妊娠術前診斷為宮內孕和實施流產或藥物流產，陰道出血，失血性休克，術后持續陰道出血的很大一部分，多次刮宮診斷時，對患者有很大的創傷[3]。本院6例患者首診時未能確診CSP，與超聲未能提供準確性信息，及臨床醫師處理此類患者重視程度不夠密切相關，針對本文6例誤診患者臨床癥狀及病情的發展情況，認為我們應做到：①提高認識，早期診斷，早期治療，加強基層醫院婦產科醫師及B超醫師對CSP認識，全面掌握其臨床診斷，對高危病人既往有胎盤異常妊娠史、異位妊娠史、剖宮產史、臀位剖宮產史等患者均為CSP的高危人群）就診時，提高警惕注意篩查。②降低剖宮產率及人工流產率，基層醫院婦產科醫生要嚴格掌握剖宮產指征，規范操作和術后處理，減少剖宮產瘢痕妊娠的發生。③對有CSP高危的孕婦行超聲檢查時應高度重視子宮前壁情況。④加強對當地高危孕齡婦女的宣傳，使其對CSP有一定認識，避免其不能到正規醫院就診而延誤病情造成嚴重后果.

參考文獻

[1] 王丹丹，楊清.剖宮產術瘢痕妊娠的診治[J].中國實用婦科與產科雜志，2012，28（9）：651.

[2] 程春霞，薛敏.宮腹腔鏡聯合治愈剖宮產子宮切口妊娠1例[J]實用婦產科雜志，2002，18（6）：373.

[3] Godin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar[J].Fertil Steril，1997，67（2）：398-400.