人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折71例分析

肖紅強　劉艷玲　呂慧利　于洪波

【摘要】 目的 分析評價人工髖關節置換術治療高齡股骨粗隆間不穩定性骨折的方法和臨床療效。方法 對2006年3月至2010年6月我科收治的71例高齡外傷性股骨粗隆間骨折病人應用人工髖關節置換術治療，男性30例，女性41例，年齡70-91歲，平均78.3歲。結果 經6-24個月隨訪，61例髖關節功能恢復或基本恢復至受傷前水平，生活可自理。7例生活部分自理，3例因其它疾病死亡。無假體松動、下沉等并發癥。結論 應用人工髖關節置換治療高齡不穩定性股骨粗隆間骨折，臨床效果滿意，有利于早期功能恢復，減少術后并發癥。

【關鍵詞】 高齡患者；股骨粗隆間不穩定性骨折；人工髖關節置換術

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.169 文章編號：1004-7484（2013）-06-3008-01

隨著社會人口老齡化，股骨粗隆間骨折已成為老年人最常見的骨折之一，非手術治療病死率達到20%，已逐漸被摒棄，現常采用手術方式治療，高齡患者由于骨質量差，難以獲得堅強固定，不能早期下地行走，易出現多種臥床并發癥導致療效不滿意。自2006年3月至2010年6月，應用人工髖關節置換術治療我院收治的71例高齡不穩定性股骨粗隆間骨折取得了滿意療效，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共71例，男性30例，女性41例，年齡在70-91歲，平均78.3歲，行走跌倒致傷60例，騎車摔傷5例，車禍傷6例，左側34例，右側37例，骨折類型按照Evans分型Ⅲ型42例，Ⅳ型29例，均為不穩定型骨折。

1.2 治療方法 入院后行骨牽引維持，以穩定骨折端減輕疼痛。積極治療內科合并癥。術前詳細評估風險，一般2-4天后待全身情況穩定后手術。采用氣管內插管麻醉或硬膜外阻滯麻醉，術中行鎖骨下靜脈穿刺保證術中靜脈通路的順暢，行橈動脈穿刺動脈壓及心電監護。患者取側臥位，采用髖關節外側入路，于小轉子上方1-1.5cm處截骨，取出股骨頭和碎骨塊，清除髖臼內軟組織，探查髓臼關節面軟骨，若軟骨面破壞、外傷前髖關節疼痛癥狀明顯，考慮作全髖關節置換術。保護好大小粗隆骨折塊與股骨上端之間連接的筋膜纖維，將小號髓腔銼置于髓腔并以此作為支撐，行粗隆間骨折塊復位并用鋼絲克氏針固定，盡量恢復粗隆部解剖結構作為測量肢體長度和安裝假體的重要標志。擴髓時盡量不要損傷骨皮質。選擇頸長合適的長柄股骨假體，用骨水泥固定。放置骨水泥前，注意糾正低血壓。骨水泥凝固前加強固定大小粗隆骨折塊，缺損處可用骨水泥填充，關節復位，選擇合適頸長度。放置引流管，引流量少于50ml時拔除，一般不超過3天。

1.3 術后處理 術前0.5-2小時應用抗生素預防感染，術后繼續應用48-72小時。術后盡早行患肢等長的肌肉收縮練習，以促進血液循環，同時常規應用低分子肝素及下肢靜脈泵預防深靜脈血栓形成。應用奧美拉唑預防應激性潰瘍。術后第2天坐起開始康復訓練，鼓勵患者主動咳痰，鼓勵其做深呼吸動作，協助病人扣背，防止墜積性肺炎。術后4-7天據體能情況盡早下床在助行器保護下行走。

2 結 果

本組患者切口均一期愈合，X線片證實假體位置良好，圍手術期無1例死亡，未出現下肢靜脈栓塞、褥瘡等并發癥。術后隨訪6-24個月，平均18個月，患者中3例出現下肢深靜脈栓塞；1例術后9個月突發腦出血死亡；4例術后出現老年性反應性精神障礙；5例出現不同程度的肺部感染，經治療基本痊愈。61例髖關節功能恢復或基本恢復至受傷前水平，生活可自理。7例生活部分自理，3例因其他疾病死亡。無假體松動、下沉等并發癥。髖關節功能好，無因患髖疼痛或再骨折而喪失功能。

3 討 論

3.1 股骨粗隆間粉碎性骨折好發于骨質疏松的老年人，占髖部骨折的31-51%.骨折后可導致患者不能負重行走而失去正常生活能力。目前，應用內固定治療股骨粗隆間骨折方法較多，主要是釘板系統或髓內釘系統。在中青年骨質正常患者中的應用取得了良好的效果。但高齡股骨粗隆間骨折病人由于骨質疏松，骨折常導致大小粗隆間粉碎，使股骨后內側骨皮質連續性破壞，股骨距毀損，不能承受壓應力，造成不穩定性粗隆間骨折。內固定后如早期下地行走，由于股骨距的破壞，骨折端不穩定，壓應力難以通過股骨距傳導，所以導致內置物表面的應力增大，造成螺釘切割股骨頭、鋼板疲勞斷裂、骨折不愈合、髖內翻、外旋畸形愈合等并發癥發生，有學者報道發生率6%-34%。[1]為避免此類并發癥，內固定術后要求繼續臥床2-6個月，而長期臥床會導致肺炎、褥瘡、泌尿系感染、深靜脈血栓形成等并發癥而危及病人生命，故粗隆間骨折又稱為“臨終骨折”。因此衡量高齡粗隆間骨折治療方式時重要的指標就是看該療法是否具有創傷小、住院及臥床的時間短、并發癥少，死亡率低，可以早期下地行走并有利于功能恢復。采用骨水泥型人工關節置換時，由于骨水泥的容積填充及微內鎖固定，從而發揮即刻的機械穩定，使人工關節假體與股骨完全適應并融為一體，能夠把應力從假體近端傳導至股骨遠端，使患者能夠早期負重行走，從而減少各種臥床并發癥。同時由于初始穩定性主要依賴于骨水泥，通過骨水泥的保護作用減少了髖重建部骨質的應力，從而有利于骨折部位愈合。[2]

3.2 由于高齡老人多伴有程度不同的骨質疏松，即便是輕微的外傷也容易造成嚴重的粉碎性骨折，而且以不穩定性骨折居多，其主要表現為粗隆部內側股骨矩、小粗隆部、大粗隆部及粗隆部后內側常形成3塊及3塊以上的骨折塊，使得這類骨折的復位較為困難且復位后穩定性也較差。大小粗隆的良好重建直接關系到股骨假體柄置入的深度及股骨頭旋轉點平面的正確判斷，同時對臀中肌力量的發揮，髖關節的穩定及肢體的均衡有重要影響。[3]個人經驗在大小轉子均粉碎時，首先復位并固定小轉子骨折塊以恢復股骨距，這對防止假體松動、下沉、保證前傾角的正確安放有重要意義。如骨塊過碎難以確定前傾角時，利用髓腔銼插入髓腔，調整髓腔銼軸面與股骨內外髁軸線向前旋轉10-15°進行擴髓，以保證正常的前傾角。在植入股骨柄假體時應注意偏心距和股骨頭中心旋轉點位置的調整，一般大粗隆頂點與股骨頭旋轉中心平齊。另外，如果股骨距和小粗隆粉碎難以重建時可以用大塊骼骨或異體骨塊和骨水泥重建，特殊情況可以用加長柄，以防止術后髖關節不穩的發生。

總之，采用人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折可以盡早恢復肢體功能、早期下地負重、減少術后發癥、提高生活質量。

參考文獻

[1] 郭勇，王景續，冷重光.采用人工股骨頭置換高齡粗隆間骨折的幾點經驗.中國矯形外科雜志，2007，15（6）6：472.

[2] 張惠發，王培民，戴慶生，等.假體置換術治療高齡股骨粗隆間粉碎性骨折[J]中國中醫骨傷科雜志，2007，15（4）：45.

[3] 李學則，朱輝，徐偉.人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間不穩定骨折[J].中國醫藥導報，2011，8（11）：155.