淺談慢性病社區綜合防治的體會

王琪　孫新惠

【摘要】 目的 探討慢性病社區綜合防治的措施和效果。方法 本文對本社區在管理慢性病患者方面進行總結，搭建工作平臺，健全管理組織，成立了“慢病社區綜合防治管理領導小組”，建立了一支訓練有素的專業管理隊伍，對患者進行篩查表問卷調查并做體格檢查。結果 在社區內隨即攔截社區30位居民中，有90%的人（27/30）知道該項目，不知道的3人中2人不知道項目具體名稱，但知道項目內容；有96.67%的人（29/30）能說出項目的核心內容；100%的人（30/30）贊成項目在社區內開展；有96.67%的人（29/30）參加了本項目，沒有參加項目的1人是因為不知道有該項目。參加項目滿意度較高，得到廣大居民認可。結論 加強了高血壓、糖尿病患者的隨訪，普及了慢性病防治知識。有效的慢病干預，有利于提高慢性病的管理率、隨訪率和發現率。

【關鍵詞】 慢性病；社區；綜合防治

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.186 文章編號：1004-7484（2013）-06-3020-02

目前，慢性病成為危害我國居民健康的主要疾病，嚴重危害了患者的身心健康和家庭幸福，甚至影響到社會的發展。不良的生活方式、飲食習慣，生活中的壓力過大等是慢性病產生的重要原因。社區醫療服務是治療患者的最基層，也是慢性病患者經常救治的場所，為探討慢性病社區綜合防治的措施和效果，本文現將我中心開展的慢病防治工作體會介紹如下。

1 社區治療慢性病的措施

1.1 搭建工作平臺，健全管理組織 我們成立了“慢病社區綜合防治管理領導小組”，建立了一支訓練有素的專業管理隊伍。在項目宣傳和社會動員后，我中心抽調出10名醫務人員，2人一組，共5組，對社區的10棟樓居民入戶調查，進行篩查表問卷調查并做體格檢查（測量血壓、心率、身高、體重、腰圍），計算BMI，屬于高危人群和慢性病患者的進行管理。屬于高危人群和慢性病患者的居民隨后在社區衛生服務中心免費測量血脂、血糖。

對中心項目工作人員進行慢病社區綜合防治業務培訓。通過對7位中心項目工作人員的項目核心知識測試和案例分析，大多數核心知識掌握較好，只是有的醫務人員有關“收集多久的膳食和身體活動信息”概念不清。

1.2 項目進展情況 項目宣傳和動員覆蓋清泉社區1500余戶、4000余人。在社區內隨即攔截社區30位居民中，有90%的人（27/30）知道該項目，不知道的3人中2人不知道項目具體名稱，但知道項目內容；有96.67%的人（29/30）能說出項目的核心內容；100%的人（30/30）贊成項目在社區內開展；有96.67%的人（29/30）參加了本項目，沒有參加項目的1人是因為不知道有該項目。參加項目滿意度較高，得到廣大居民認可。這說明慢性病社區綜合防治工作是關系到廣大居民身體健康的重要民心工程。

2 關于慢病干預

如何進行慢病干預，達到健康促進的目的，是難點問題所在。健康教育形式多樣；我們尋找各種渠道，旨在提高慢性病健康教育覆蓋率。在社區慢性病健康教育中我們應綜合運用各種手段；但針對年齡、文化層次及疾病的不同階段，又應采取與之相適應的重點突出的方式，使健康教育達到最佳效果。

2.1 以患者俱樂部為突破口，不斷完善慢病工作 俱樂部逐漸成為一個集醫療咨詢、慢病防治、健康宣教、健身娛樂于一體的受社區群眾歡迎的健康活動場所。經常組織學習，進行健康干預。并針對每個人實際病情及時給予相應建議指導意見，發放健康處方等。為照顧部分行動不便的患者，我們還主動上門測量血壓。

2.2 每月舉辦健康教育大課堂活動 制定計劃，舉辦了高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座，開展“健康教育大課堂”活動；通過對高血壓、糖尿病患者的教育，提高了高血壓、糖尿病防治知識的知曉率和控制率。加強了高血壓、糖尿病患者的隨訪，普及了慢性病防治知識。

2.3 通過入戶建檔開展慢病健康教育 入戶建檔時發放慢病知識宣傳折頁等，向廣大居民傳遞了高血壓病和其他慢性病的防治知識，走出了對高血壓及其他慢性病認識的誤區和盲區，給任重而道遠的社區預防保健工作打下了堅實的根基，一定程度上解決了社區居民看病難、看病煩的問題，真正架起了醫患之間、社區和群眾之間的連心橋，為社區居民的健康撐起了保護傘。

2.4 發放健康教育處方 2008年——2009年共發放家庭健康檔案的宣傳資料2萬余份；建立居民健康內容包括測體重、血壓、血糖等。

2.5 責任醫師對慢病動態管理，定期開展隨訪工作 每年對社區居民、高危人員、特困人員進行兩年一次的健康體檢，常年堅持兒童預防接種和體檢、孕產婦系統管理和常見婦女病檢查、臨床診斷治療、職業體檢和健康隨訪服務等資料內容。本組資料對慢病病人進行隨訪7658人次。

本組資料結果顯示：在社區內隨即攔截社區30位居民中，有90%的人（27/30）知道該項目，不知道的3人中2人不知道項目具體名稱，但知道項目內容；有96.67%的人（29/30）能說出項目的核心內容；100%的人（30/30）贊成項目在社區內開展；有96.67%的人（29/30）參加了本項目，沒有參加項目的1人是因為不知道有該項目。參加項目滿意度較高，得到廣大居民認可。由此可見，加強了高血壓、糖尿病患者的隨訪，普及了慢性病防治知識。有效的慢病干預，有利于提高慢性病的管理率、隨訪率和發現率。

參考文獻

[1] 邵瑞太.《慢性病防治和社區衛生》，2011，03：56-57.

[2] 孫寧玲，韓建德，趙華，等.A型行為對原發性高血壓患者血漿兒茶酚胺的影響.中國心理衛生雜志，1995，9（1）：4-5.

[3] 劉海波.《慢性病健康促進診療管理》，2007.06.07.

[4] 王燕玲，鈕文異，曹光明，張震濤，肖穎.社區高脂血癥人群防治同伴教育的過程評價[J].中國慢性病預防與控制，2003年03期.

[5] 楊林義，王大寬，馬杭州，竇連成.安鋼社區慢性病綜合防治五年的經驗與效果.中國慢性病預防與控制，2012，11（2）：75-76.

[6] 范書英，柯元南.新版中國高血壓指南要點介紹與高血壓的聯合治療.中國全科醫學雜志，2007，6：441.

[7] 葉任高.內科學.第6版.北京：人民衛生出版社，2004：252.