12例急性肺栓塞臨床診治分析

潘紅衛??

【摘要】 目的 分析急性肺栓塞的臨床特點及其診療方法。方法 選擇2009年1月至2012年12月于我院住院確診的12例急性肺栓塞患者的臨床資料，分析患者的臨床表現及治療方法。結果 肺栓塞臨床表現多樣，癥狀體征缺乏特異性，提高對肺栓塞的認識。結論 及時明確診斷并采取溶栓、抗凝治療，減少誤診、漏診，能提高患者存活率，促進康復。

【關鍵詞】 急性；肺栓塞；診斷溶栓抗凝治療

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.221 文章編號：1004-7484（2013）-06-3046-02

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院12例患者入院后明確診斷急性肺栓塞。根據臨床表現，螺旋CT，放射性核素肺灌注/通氣顯像，雙下肢靜脈核素造影，心電圖，超生心動圖和血氣分析證實。其中男8例，女4例，年齡36-84歲，死亡1例。臨床表現包括：呼吸困難8例，煩躁不安5例，心悸4例，咳嗽咯血3例，發熱3例，胸痛2例，暈厥1例，患肢腫痛5例，發紺7例，心動過速8例，呼吸頻率加快8例，肺部濕羅音5例，血壓下降4例，肺動脈第二心音亢進3例，胸膜摩擦音1例輔助檢查。

血氣分析現為低氧血癥、低二氧化碳血癥和呼吸性堿中毒。動脈血氧分壓（PaO2）<80mmHg10例，動脈二氧化碳分壓（PaCO2）<35mmHg8例，PH>7.45者5例。超聲心動圖：心彩超顯示肺動脈高壓5例，右室擴大4例，三尖瓣返流3例，下肢靜脈血栓形成6例。實驗室檢查：WBC升高3例，血漿D-二聚體5例檢查均>500ug/L。心電圖：發病時出現S1QⅢTⅢ者5例（41%），出現V1-V5（胸導）T波改變和ST段異常者5例（41%），右束支傳導阻滯2例（17%）肺性P波1例（9%）電軸右偏1例（9%），出現竇性心動過速2例（17%），竇性心動過緩2例（17%）竇性心律不齊1例（9%），室上性心動過速1例（9%）。X線檢查發現右下肺動脈干擴張4例（33%）肺動脈段膨隆2例（17%），肺血管紋理稀疏1例（9%），肺不張3例（25%）。螺旋CT檢查12例，其中8例（67%）顯示肺動脈內充盈缺損及血栓形成。肺動脈造影3例，均顯示肺動脈或分支血栓征象，1例行MIR，提示肺動脈內充盈缺損。5例行放射性核素肺通氣/灌注掃描，4例顯示不同程度的肺通氣/灌注異常。

1.2 治療方法 絕對臥床，吸氧，在常規監護、對癥支持治療基礎上行溶栓、抗凝治療。5例因休克、低血壓或右心功能不全表現，行溶栓治療，6例無溶栓和抗凝禁忌癥者接受尿激酶溶栓加抗凝治療，給予尿激酶20000IU/Kg靜脈滴注，或重組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）100mg，進行2h的持續靜脈注射，同時進行低分子肝素的皮下注射，注射周期為每12h一次。注射3天后，患者需服用華法林，持續3天，且之后只服用華法林抗凝，同時嚴格按照國際標準化比率—INR或凝血酶原時間（PT）對發華林使用量進行調節，持續3個月抗凝后續治療，INR控制在2.0-3.0。1例因起病急驟，病情進展快，未及溶栓治療即死亡。

2 治療結果

12例患者中，6例行尿激酶溶栓加抗凝治療，臨床癥狀全部好轉，5例溶栓患者中，3例痊愈，2例病情急驟，出現呼吸困難、休克，溶栓治療失敗，1例未行溶栓即死亡。

3 討 論

肺栓塞為來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。其發病急，癥狀缺乏特異性，確診需特殊的檢查技術，檢出率偏低，臨床上仍存在較嚴重的漏診和誤診現象，病死率高。肺栓中出現最多的就是肺血栓栓塞，占肺栓塞病癥總量的大多數，平時所謂的肺栓塞實際上就是肺血栓栓塞癥，該疾病的成因主要是因為深靜脈形成了血栓，即DVT。這里提到的深靜脈血栓（DVP）和肺血栓栓塞癥（PTE）嚴格說來是同一種病患出現在患者身體不同位置、病發到不同階段的綜合癥狀，將DVP和PTE結合起來便是VTE，即靜脈血栓栓塞癥。本組患者中，將6例患者進行雙下肢靜脈核素造影檢查，DVT概率為100%，根據數據可知，血液淤滯、靜脈血管壞損、血液高凝等都能觸發DVT，對于患者的治療而言，將下肢靜脈血栓檢測放在首要位置是病例判斷和后續治療的關鍵。同時，患者的心肺病癥、骨折骨裂、創傷感染、手術感染等因素都可能引發肺栓塞；而口服避孕藥能使抗凝血酶Ⅲ的水平降低，改變血小板和血漿脂蛋白，最終也會引發血栓。

本組患者中，伴有呼吸困難、胸痛胸悶、咯血癥狀的患者只占總病例的約9%。所以若患者在臨床上沒有出現呼吸困難、暈厥、咯血、胸悶胸痛等癥狀且不符合任何疾病解釋時，應考慮到肺栓塞的可能；若老年患者在長期臥床或者術后制動之后出現雙下肢非對稱性水腫伴隨呼吸困難且與原發疾病不符，也應考慮肺栓塞并進行及時治療。

輔助檢查中，其中8例患者心電圖異常，非特異性ST-T改變5例，心電軸右偏1例，S1QⅢTⅢ者5例（41%）等較常見，但無特異性，且隨病情呈動態變化趨勢，D-二聚體含量大于500ug/L者5例，特異性較差而敏感度稍高，經血氣分析后，血氧分壓下降，但針對那些未患心肺疾病的患者，可正常醫治。肺動脈造影能夠準確診斷患者時候患有肺栓塞，但其屬于創傷性檢查，并不能廣泛使用。而放射性核素肺通氣或灌注掃描結合下肢深靜脈造影能夠以無創傷方式對患者進行全面檢查，只要發現2個以上的肺段灌注缺損，同時肺通氣和胸片顯像的缺損區或無異常區比通氣和胸片的異常區大，那么90%的情況下都能診斷出肺栓塞，該方案簡單易操作、價格低廉，并且能夠更加準確顯示肺段的疾病細節，能夠廣泛應用與現代醫院中。螺旋CT的優勢在于能夠將肺段及以上血管產生血栓的地點、血栓特征和其與管壁的相互作用通過核磁共振成像顯示出來，且敏感性較強，還能區分新血栓和就血栓，能夠取代肺動脈造影，作為最新、最有效的檢測手段。

對于血流動力學穩定的急性肺栓塞患者應采用溶栓加抗凝治療比單純抗凝治療療效好，溶栓藥物主要有尿激酶、rt-PA，尿激酶20000IU/Kg，或rt-PA50-100mg，2h靜脈滴注，有效率75%，急性肺栓塞治療越早越好，有報道可將溶栓時間窗延長至2周左右，超過2周的溶栓有效率下降。治療過程要動態觀察凝血功能，觀察臨床癥狀是否改善，警惕新的血栓發生。

參考文獻

[1] 方緯，等.通氣/灌注顯像與電子束CT診斷肺栓塞的對比研究[J].中華核醫學雜志，2000，（20）：93.