全喉切除加雙頸清患者術后近期的護理

胡彥杰　姚英燕　屠奕

【摘要】 總結55例喉癌患者全喉切除加雙頸清術后近期的護理。護理重點是加強氣道護理、重視心理護理、做好口腔護理、飲食護理、傷口管理、保證各種引流管通暢等。55例患者術后出血4例，乳糜漏1例，余50例無并發癥發生，經積極治療和精心護理，55例患者術后均恢復良好，康復出院。

【關鍵詞】 喉腫瘤；全喉切除術；頸部淋巴結清掃術；護理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.279 文章編號：1004-7484（2013）-06-3092-01

喉癌是一種常見的惡性腫瘤，占惡性腫瘤的5.7-7.6%，占耳鼻喉科惡性腫瘤的7.8-35%[1]。由于淋巴系統引流豐富，最易發生淋巴轉移。因此，中晚期喉癌施行全喉切除加雙側頸淋巴結清掃術，是目前提高喉癌患者生存率和生活質量的主要治療手段[2]。我院自2010年10月——2012年10月行全喉切除加雙頸清術55例，有4例發生術后出血，1例發生乳糜漏，經過密切觀察及精心護理，患者均恢復良好，康復出院。現將體會報告如下。

1 臨床資料

本組患者55例，男53例，女2例，年齡47-74歲，平均（58±3.5）歲。小學以上文化程度47例，文盲6例，其中聽力下降者1例，使用助聽器情況下溝通良好。所有男性病人均有10年以上吸煙史。本組55例患者婚姻狀況均為已婚，具有良好的社會支持系統。按照TNM分期及手術指征，均施行全喉切除加雙側頸淋巴結清掃術，手術過程順利，術后行永久性氣管造瘺。

2 護 理

2.1 心理護理 全喉切除后，患者多伴有消沉、焦慮、緊張失望的心理，有的患者性情暴躁，不愿配合治療。研究表明，提高患者自我護理能力可以提高患者的自尊、自信和自我價值感，提高生活質量[3]。手術前，護士與患者及家屬共同討論好手術后需要表達的內容，約定俗成的手勢、表情的含義，教會患者正確利用身體語言來表達自己的需求。如：豎起小指表示“不好”；豎起大拇指表示“很好”；翻轉手掌面表示“要翻身”；皺眉、搖頭、擺手表示“不同意”或“不舒適”；閉眼點頭表示“可以”；指下腹部表示“要小便”；指臀部表示“要大便”。術后，給患者提供呼叫器，以方便患者呼叫。同時，要加強巡視，通過耐心、細致的觀察，及時了解患者的需求。對于有文字表達能力的患者，為患者提供紙和筆，鼓勵患者將自己的想法及需求寫在紙上；對于不識字的患者，可以利用實物及圖片，讓患者客觀地提出其要求。對于不同文化層次、不同民族、不同性別、不同愛好的患者要注重選擇不同的方法與契機進行溝通。

2.2 氣道護理

2.2.1 保持氣道的通暢 全喉切除后，氣管造口是患者呼吸的唯一通道，一旦堵塞即可能引起窒息而危及生命。因此，應及時吸除氣切套管內分泌物。吸痰時動作應輕柔、準確、快速。每次吸痰時間不超過15s，連續吸痰時間不超過3次，吸痰時間隔吸氧。吸痰時負壓以6.7Kpa（50mmHg）為宜，進入吸痰管時不能給負壓，以免損傷氣道。吸痰時氣道吸痰管和口鼻腔吸痰管不能混用。吸痰過程中密切觀察患者病情變化，如心率、血壓、呼吸、飽和度有明顯變化時應立即停止吸痰，并給氧。

2.2.2 持續加溫濕化和定時霧化吸入 氣管切開患者由于上呼吸道正常的濕化、加溫、過濾及咳嗽功能消失，防御功能減弱、呼吸道失水增加，未經濕化的氣體直接經氣管套管進入下呼吸道，會導致一系列濕化不良的并發癥[4]。我院采用床旁放置加濕器的方法，使空間濕度達60%，連接方法：將抽有濕化液的注射器去掉針頭，連接延長管安裝于微量泵上，延長管另一端與三通側道相接，三通直道一端通過玻璃接管與導氧管銜接，另一端連接頭皮針管，去掉針頭插入人工氣道內3-4cm稍作固定[5]，環境溫度低時可在延長管外套上鼻飼用輸液加溫器，使滴入濕化液溫度達到32-34℃。在持續濕化基礎上，給予沐舒坦合并愛全樂氧氣霧化吸入q8h，如痰液粘稠，可增加霧化次數。用此方法后患者痰液粘稠度降低，易自行咳出，對防止痰痂形成有良好的效果。

2.2.3 預防套管脫落 手術當天不宜過多改變體位，套管帶既不能過緊，又不宜太松，以可伸入一指為宜，術后第二天起每日更換一次氣切套管，更換套管及紗布時注意動作輕柔，劇烈咳嗽時囑患者深呼吸以減輕咳嗽。床邊準備氣管切開包，手術燈，一次性手套，同型號消毒氣管套管，消毒用品以備急需。因患者氣管造瘺口未有竇道形成，必要時可緊急氣管插管，是保持氣道通暢的可行方法。在安全的情況下再更換氣管套管。本組患者未有氣切套管脫落發生。

2.3 體位的護理 患者術后6小時取平臥位，保持頸前傾20°，以緩解吻合口皮膚張力。清醒后予以半坐臥位，體位變動不宜過勤，盡量避免頸部活動，必要時可以用砂袋置于頭部雙側，限制其活動。指導患者床上做肢體主動運動，如雙手上舉、握拳、雙下肢活動、抬臀部等。我科給予四肢氣壓治療2次/天，協助其被動運動。協助患者翻身時用軸線翻身法，活動時注意保持頭部正中固定位。

2.4 引流管的護理 應固定好引流管的位置，保持引流管通暢，活動時避免引流管脫出、受壓及扭曲，觀察引流液的顏色、量及性質。如果1小時內引流量大于100ml且色鮮紅，局部切口進行性隆起，則提示有活動性出血，本組4例出血患者經敞開切口行止血治療、局部加壓包扎后均未再次出血；若術后引流出大量乳白色、淡黃色或粉紅色液體，應考慮是乳糜漏，本組1例乳糜漏患者給予-30kpa持續負壓引流，同時適當加壓包扎，予忌油飲食，一周后乳糜漏痊愈。

2.5 腸內腸外營養支持 全喉切除后為保持創面的清潔，促進傷口早日愈合，術后應避免過早吞咽，需給予高蛋白、高維生素、高熱量的鼻飼流質兩周左右，量由少到多，每次注射速度應緩慢。鼻飼前后取45°半臥位防止返流，鼻飼前必須回抽胃液查看有無胃潴留。鼻飼時需嚴格遵守操作規程，防止流質被細菌污染而引起腹瀉。鼻飼管應正確固定于鼻部，并做好標記，保持管道通暢，禁止來回牽拉，同時應向患者及家屬講解鼻飼管的重要性，防止意外拔管。鼻飼期間還可從外周靜脈補充脂肪乳劑、氨基酸、維生素等來滿足患者機體營養需要。

2.6 口腔護理 患者因鼻飼和氣管造口，粘稠分泌物易潴留在咽部難以咳出。術后第2天協助用甲硝唑漱口液或生理鹽水漱口，口腔護理2次/日，必要時增加口護次數，保持患者口腔清潔舒適。

3 體 會

臨床工作實踐中發現手術前對患者采取心理干預、對病情變化密切觀察、及時發現和處理并發癥、正確指導患者咳嗽排痰、正確吸痰、持續加溫濕化呼吸道等方法，是有效降低術后并發癥、使患者盡快康復的重要步驟。行之有效的護理方法及措施對于喉癌手術患者的治療具有重要的臨床意義，只有從患者的實際情況出發，按照患者的愿望綜合運用護理技巧，才能保證護理質量，使患者順利康復。

參考文獻

[1] 田勇泉，孫愛華.耳鼻咽喉科學[M].5版.北京：人民衛生出版社，2001：200-204.

[2] 譚旭民，頭頸腫瘤患者頸廓清術進展[J].國外醫學，耳鼻喉科學分冊，2000，24（2）：97-99.

[3] 張俊娥，李津.患者的自尊水平及其提高方法[J].實用護理雜志，2002，18（10）：56-57.

[4] 譚麗萍.沐舒坦、愛喘樂持續氣道濕化在顱腦損傷氣管切開患者中的應用[J].現代護理雜志，2004，（06）：23-25.

[5] 范仉金，張超，張芳.等.微量注射泵應用于氣管切開氣道濕化護理體會[J].實用臨床醫學，2006，7（3）：102.