一例多發性骨折并發脂肪栓塞的護理

呂亞

【關鍵詞】 多發性骨折；脂肪栓塞；護理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.280 文章編號：1004-7484（2013）-06-3093-02

脂肪栓塞綜合征是嚴重的創傷性骨折（特別是長管狀骨骨折）后，以意識障礙、皮膚淤斑、進行性低氧血癥及呼吸窘迫為特征的綜合征[1]。主要表現為：呼吸功能不全，發紺，胸部X線片顯示有廣泛的肺實變，因缺氧可導致煩躁不安，譫妄，嗜睡，甚至昏迷和死亡。本病起病急，病情重，死亡率高，且近年來發病率呈上升趨勢，據報道單長骨的脂肪栓塞發生率為0.5%-2%，而暴發型病死率為50%以上[2]，故應予以重視和警惕。本科于2012年01月收治1例因多發骨折并發肺部脂肪栓塞的患者，經過積極救治和精心護理，效果滿意，現報告如下。

1 病例介紹

患者，男性，30歲，住院號00360093，體重85公斤，入院診斷為左股骨中段開放性粉碎性骨折，左股骨粗隆間骨折，左髕骨骨折，腦挫裂傷。患者因車禍致頭部及左下肢外傷，疼痛流血，活動受限2小時，于2012年01月17日凌晨2點30分入院，入院時患者神志清楚，雙側瞳孔等大等圓，D約2.5mm，對光反應存在，GCS評分15分，P84次∕分，BP133∕72mmHg，氧飽和度100%，帶入口唇、雙膝、左足趾部散在皮膚擦傷，左大腿處一2cm傷口，入院后患肢予清創縫合，一級護理，吸氧3升∕分，動態血壓、血氧飽和度監測，患肢予脛骨結節牽引。于當日晚18：00患者主訴胸悶，測T：37.8℃，P：115次∕分，R：26次∕分，氧飽和度94%，BP：179∕72mmHg，給予硝苯地平片10mg舌下含服。19：40患者P：119次∕分，R：27次∕分，BP：177∕108mmHg，氧飽和度91%，頸部及上胸可見散在的針尖樣大小的皮下出血點，聽診肺部有濕羅音，即遵醫囑給予地塞米松10mg靜推。20：00急診X片，頭顱CT。20：30X片示兩肺肺紋理增粗，中上肺可見斑片狀陰影，患者仍主訴胸悶，R：28次∕分，氧飽和度89%，請ICU會診。21：10，患者氧飽和度75%，P：126次∕分，BP：169∕90mmHg，R：37次∕分，給予無創通氣呼吸支持，大劑量激素沖擊，低分子右旋糖酐，烏司他丁等治療，21：55分患者測T：37.2℃，P：121次∕分，R：25次∕分，氧飽和度95%。01月18日00：10患者神志清楚，P：112次∕分，R：19次∕分，BP：156∕90mmHg，氧飽和度97%。09：00測T：36.4℃，P：96次∕分，R：20次∕分，BP：160∕99mmHg，氧飽和度99%。19日患者查T：36.0℃，P：72次∕分，R：19次∕分，BP：147∕79mmHg，氧飽和度99%，停用面罩呼吸機，改為鼻導管吸氧。頸部及上胸可見散在的針尖樣大小的皮下出血點消失。01月20日09：00自主呼吸平穩，P：66次∕分，BP：140∕80mmHg，氧飽和度99%，復查胸片示兩肺紋理稍粗，中上肺斑片狀陰影已吸收。患者各項生命體征平穩，神志清楚，行切開復位內固定術后14天出院。

2 病情觀察

2.1 意識狀態的觀察 嚴重創傷骨折患者，無顱腦外傷史，無昏迷、休克，患者出現神智淡漠、嗜睡、驚厥、昏迷、四肢肌張力增高；極少數患者可出現幻覺，主要表現為興奮、幻聽、幻覺和攻擊行為等，進一步發展可嗜睡、昏迷[3]；部分患者出現中樞性面癱或一側肢體偏癱，并伴有頭痛、嘔吐、小便失禁、抽搐等。同時我們要注意瞳孔變化，瞳孔變化是顱內疾病病情變化的重要指證。對于此患者，由于患者有腦挫裂傷，所以特別要注意鑒別，可行CT檢查，以明確診斷。

2.2 呼吸情況的觀察 四肢損傷的患者，無胸、腦外傷的病人如發現呼吸困難，呼吸頻率為每分鐘25次以上并伴有胸痛、胸悶、咳嗽者，或者不明原因血氧飽和度降低，小于80%[4]，血氧分壓降低，二氧化碳分壓升高，均提示脂肪栓塞的可能。

2.3 出血點的觀察 脂肪栓塞病人因皮膚毛細血管被脂肪栓堵塞，血小板減少、毛細血管脆性增加，可引起皮膚點狀出血。多數在傷后24-72h內出現在肩、頸、前胸、腋下等皮膚疏松部位[5]，壓之不退。在護理操作時應重點觀察下眼瞼、頸、前胸，腋等部位。

2.4 體溫、脈搏的觀察 如病人無其他感染跡象，而體溫突然升至38℃以上，脈搏達120-200次/分，提示脂肪栓塞的可能。

2.5 尿液變化 觀察病人的尿液的量、顏色及性狀，及早發現尿中的脂肪滴。伴有休克時應留置導尿管，每小時測尿量一次，應不少于25毫升。

2.6 輔助檢查 血沉、血常規、血氣分析、肝腎功能、胸片，CT、MRI等的變化。動脈血氧分壓降低及血紅蛋白、血小板進行性下降，X線胸片示兩肺散在性斑片狀陰影，即“暴風雪肺”。

3 護 理

3.1 心理護理 病人受傷后極為煩躁，恐懼，短時間內又出現脂肪栓塞的癥狀，護士應該多給予關懷安慰，向患者解釋病情，耐心疏導。使其認識和了解病情，樹立信心，緩解悲觀和恐懼心理。以最佳的心態配合治療護理，促進疾病早日康復。

3.2 呼吸道護理 脂肪組織破壞后釋放出脂肪顆粒進入血循環，主要阻塞于肺部血管，脂肪栓塞發生于肺部的約100%[6]均存在缺氧癥狀，且早期臨床癥狀、體征不典型，診斷有一定困難。在臨床上，脂肪栓塞的死亡原因多由于呼吸障礙發生低氧血癥，死亡率可高達50%，因此，治療呼吸功能障礙，糾正低氧血癥被認為是最基本的措施[7]。對于有呼吸困難，血氧飽和度低的患者應給予高濃度吸氧（6-8升/分，濃度為50%），要求使患者血氧飽和度達到95%以上，待病情比較穩定，意識清楚，可漸漸調至3-4升/分，并逐漸過渡到低流量吸氧；如有肺水腫，可在濕化瓶內加入30%-40%的乙醇，有利于消除肺內泡沫，改善缺氧狀態，糾正低氧血癥；若鼻導管給氧效果差，不能有效維持血氧飽和度，應改用持續高流量面罩吸氧，面罩放置不宜全封閉，要留下透氣空隙，以免患者有胸悶加重的感覺。對無力咳嗽、咳痰的患者，要給予吸痰，痰液粘稠者可濕化呼吸道，及時吸痰，防止呼吸道阻塞；發生嚴重缺氧時可行氣管插管、呼吸機輔助呼吸，早期PEEP通氣；一旦發生FES，行氣管插管，有條件者可轉ICU。

3.3 體位的護理 脂肪栓塞的發生與骨折部位未進行制動、處理粗暴及骨折斷端不斷發生挫動，使脂肪栓子釋人血流的機會增加有關[8]，早期骨折固定可提高其治愈率，因此，患肢抬高并制動，防止骨折再移位。各種操作輕柔、敏捷，減少不必要的搬動，及時調整小夾板或石膏的松緊，以免局部的異常活動使骨折附近壓力驟升，加重脂肪滴進入血液循環，加重栓塞。鼓勵健側肢體自主活動，下肢骨折者指導股四頭肌收縮運動，踝關節背屈活動，疲乏、昏迷者給予被動活動，預防關節強直及肌肉萎縮。

3.4 輸液管理 因低血壓時脂肪更易擴散到血管內，血液瘀積更有助于脂肪微粒的凝聚。嚴重創傷后及時補充血容量，可以防止外周血管痙攣，保持循環通暢，維持堿平衡和正常血液凝集狀態。有報道指出[9]，靜脈使用脂肪乳亦可能誘發FES，因此禁用脂肪乳。控制輸液速度，重癥脂肪栓塞綜合征患者由于缺氧時間較長，腦、肺有不同程度的缺氧水腫表現，在維持足夠血容量糾正貧血的同時，要嚴格控制輸液速度40-60滴/分，以免加重病情。另外脂肪栓塞的患者往往應用激素，激素應用后可能誘發應激性潰瘍的發生或加重原有消化性潰瘍。導致消化道出血的并發癥發生，因此，護理上密切觀察患者有無腹痛、腹脹，是否嘔吐咖啡樣胃內容物或黑便等癥狀，如有異常及時報告醫生。

3.5 飲食護理 合理的營養是患者增強免疫力，加速康復的重要條件.鼓勵患者多食高蛋白、高維生素易消化食物。如魚、肉、蛋、奶、新鮮蔬菜和水果等。以供機體之需，加速疾病康復。但要控制脂肪攝入量，可最大限度降低血漿中乳酸含量，堿少脂與脂肪酸的形成。平時喜高脂飲食患者及飽餐后發生多發性長骨骨折時，容易發生FES[10]。

3.6 基礎護理 做好基礎護理，防止并發癥。對于患者要保持口腔、皮膚、會陰部清潔，每日口腔、尿道口護理至少2次，指導患者多飲水，每日至少在2000ml以上，指導患者做深呼吸及有效咳嗽，每2小時為患者翻身拍背，保持床單位平整、干燥，預防壓瘡和呼吸系統，泌尿系統感染等并發癥。因脂肪栓子來源于骨折或手術部位的異常活動和擠壓，因此，要抬高患肢并妥善固定骨折部位，保持牽引繩與患肢長軸平行，防止無效牽引。

4 小 結

由于脂肪栓塞綜合征病情危重，死亡率高，若能早期發現，早期診斷，及時處理，可以降低病殘率和病死率，因此預防工作極為重要，常見的預防方法：在病人搶救中，盡量減少搬動，防止過多搬動以免增加骨折端血腫壓力，傷肢盡快用夾板或牽引制動固定，早期制動能減少骨折端活動及組織再損傷，嚴重骨折病人要及時補足液體，保證充足的有效循環血量，對抗血液高凝狀態。醫護人員要了解和重視脂肪栓塞綜合征在長骨骨折病例中發生的高危性，要密切觀察病人的神志、面色、呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度，如病人出現譫妄不安、嗜睡、意識模糊以及呼吸急促、困難等癥狀，應及時準確抽血進行血氣分析。對已確診為脂肪栓塞綜合征者，只要合理治療護理，均能取得良好療效。

參考文獻

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