1例高位內瘺病人套扎尸體血管術后感染出血的護理

胡麗君　葉慧娟　胡毅萍

【關鍵詞】 高位內瘺；尸體血管；術后感染；出血；護理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.282 文章編號：1004-7484（2013）-06-3095-02

隨著終末期腎衰竭患者的逐年增多，透析技術的不斷發展，建立和維護功能良好的血管通路是從事血液透析工作的醫護人員面臨的重要課題之一。由于深靜脈插管有較多并發癥，有時透析充分性受影響，一般情況下醫生都會給患者制作永久性血管內瘺通路，動靜脈內瘺是血液透析患者進行正常透析的生命線[1]，具有安全、有效、感染機會少、使用期限長、血栓發生率低的特點，從而成為目前最好的血管通道。經典部位為前臂橈動脈-頭靜脈途徑，但若前臂動靜脈內瘺失敗或前臂血管無法利用的尿毒癥維持性血液透析患者，常選擇上臂建立動靜脈內瘺（亦稱高位動靜脈內瘺），使透析治療順利進行。

高位動靜脈內瘺假性動脈瘤的發生率較前臂動靜脈內瘺高；且上臂內瘺因回心血量較大容易發生充血性心力衰竭，短暫壓迫瘺口可使心功能不全的癥狀好轉，用手術方法縮小瘺口，心力衰竭癥狀可消失。為了減小對血管的損傷，臨床上可采用尸體血管（套扎瘺口的手術方法，但術后感染機率大。2011年6月28日，本院收治一例高位動靜脈瘺血流量過大手術干預后，切口感染出血的病例，經過積極治療及精心護理后患者康復出院，現將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，男，29歲，已婚未育。兩年前診斷腎結核、尿毒癥開始規律血透，期間患者多次在當地醫院行前臂內瘺術，均未成功，2010年8月行左上臂正中靜脈與肱動脈的內瘺成形術，恢復良好，4周后使用內瘺透析，因經濟原因，每周兩次血透，每次4小時。2011年5月中旬，出現內瘺血管瘤狀膨出，且日趨嚴重，動脈血流量達2500ml/min，爬二樓可出現胸悶氣急，夜間不能平臥。6月20日來我院行內瘺血管外套尸體血管以減小動脈血流量，術后動脈血流量明顯減小，1000ml/min，術后回當地醫院繼續在內瘺處穿刺血透治療，心衰癥狀明顯改善。術后第6天感內瘺傷口疼痛，局部腫脹，有膿液滲出，體溫38℃，術后第7天內瘺傷口縫線處滲血。6月28日轉入我院，入院后立即清創，術中見內瘺處皮膚腫脹，拆除傷口縫線立即出現血液噴射而出，阻斷血流后發現原內瘺近心端距吻合口約3cm處靜脈破損，周圍組織壞死，活動性出血量大，直接行內瘺結扎，清創后留置引流皮片，縫合創面。吻合口遠心端動脈可觸及搏動，左上肢各關節活動自如。術后予萬古霉素、磷霉素抗感染，加強局部傷口換藥，術后10天感染控制，20天切口愈合，重新建立內瘺出院。

2 護 理

2.1 出血護理

2.1.1 患者自我護理 尸體血管套扎術后必須告知患者局部感染的機率大，注意保持局部的清潔干燥，若并發感染后血管破裂出血，教會患者如何觀察局部有無感染、有無出血及出血的簡單處理方法：正中靜脈血管破裂，出血量較大，可以指導患者如何正確按壓肱動脈止血，或用止血帶扎緊瘺口上方，間隔半小時開放5分鐘，達到止血效果又能保證一定的血流通過，同時立即前往醫院就診。）。第7天晚發現內瘺傷口縫線處滲血，自行采用止血帶止血，約10分鐘后傷口停止滲血。次日前往醫院就診。

2.1.2 入院后護理 監測生命體征，密切觀察患者內瘺局部的腫脹出血情況，遠端肢體皮膚色澤、末梢溫度、活動感覺等，立即匯報醫生，做好術前準備。術后仍需密切觀察生命體征，控制高血壓，尤其要保持收縮壓在160mmHg以下，以避免動脈殘端血管再次破裂出血。

2.2 心理護理 患者前臂內瘺手術多次失敗，成功的上臂內瘺又因流量過大導致心衰發作，尸體血管套扎術后又出現了局部出血，承受著巨大的肉體痛苦和經濟壓力，故患者情緒復雜，焦慮、恐懼、擔憂、愧疚、失望幾種情緒交雜，如不及時有效干預，甚至會使患者產生輕生的想法。我們從細微處關心患者，鼓勵患者，并加強與患者及家屬的溝通，充分了解到患者的心理變化，及時進行心理疏導，給予疾病相關知識的教育，幫助樹立與疾病挑戰的信心和斗志，同時每天聯系手術醫生親自查房、換藥，保證患者與醫生之間的溝通暢通，消除了患者的心理顧慮，使患者能積極主動配合治療。

2.3 切口護理 患者入院后立即手術清創，雙道結扎破損靜脈近心端，游離原吻合口處，雙道結扎，剪除破損靜脈及周圍組織送培養，清理周圍壞死組織，無明顯活動性出血，縫合部分皮膚。每日換藥，0.5%碘伏沖洗傷口，再予以碘伏紗布填塞傷口，有滲液時增加換藥次數。觀察切口處滲液、腫脹、創面色澤情況，有淡紅色肉芽組織時采用生理鹽水清潔創面，促進生長，10天后感染控制，體溫恢復正常，縫合的動脈殘端搏動逐漸減弱，予以縫合皮膚，20天后切口愈合。術后需密切觀察生命體征，控制高血壓，尤其要保持收縮壓在160mmHg以下，以避免動脈殘端血管再次破裂出血，教育患者避免肢體受壓、彎曲。

2.4 高位內瘺并發癥護理

2.4.1 假性動脈瘤的護理 由于高位內瘺采用肱動脈與肘正中靜脈吻合，血流量大，易發生假性動脈瘤；吻合內瘺血管的穿刺長度相對短小，很多時候無法進行繩梯式穿刺[2]，只能相對頻繁的定點穿刺也是導致假性動脈瘤高發的原因[3]。在臨床上，應盡量采取繩梯式穿刺[4]，新舊穿刺點相隔最好不少于0.5cm，由于肱動脈血管較粗，尤其是側吻合時內瘺口徑較大，血流量充足，故手術后不用握拳鍛煉來促進血流量。肱動脈壓力較大，透析結束患者壓迫止血的時間相對較前臂動靜脈內瘺者長，壓迫的力度相應增加。本例患者在內瘺使用了約8個月時出現以上并發癥，追問病史，透析時為定點穿刺。

2.4.2 心力衰竭的護理 高位內瘺血流量大，回心血量增加，發生充血性心力衰竭機率較高，需要定期評估心功能、干體重，無尿患者嚴格控制水份地攝入，觀察有無心衰癥狀，一旦出現胸悶氣急或夜間不能平臥時及時報告醫生處理。本例患者在出現假性動脈瘤后逐漸出現夜間不能平臥，稍有活動即出現胸悶氣急，癥狀日趨嚴重，加強透析無改善。王質剛推薦，動靜脈內瘺血流量超過1000ml/min需要外科手術矯正[5]，本例患者來我院就診，測得動脈血流量達2500ml/min，為控制心衰行內瘺套扎尸體血管限流手術。手術后心衰癥狀明顯改善。

2.5 高位內瘺套扎尸體血管術后護理 患者心衰發作通過嚴格的飲食控制和加強透析均無法控制，故擬行尸體血管套扎以減少血流量，手術成功減小了血流量，但套扎尸體血管無血流供給，抗體分布減少，基本無白細胞的吞噬功能，極易引起感染。無論手術操作、透析過程及護理上都要嚴格無菌操作，重視手術室、透析室的消毒管理，術后需常規抗生素加強抗感染[6]。密切觀察內瘺處皮膚色澤與皮溫的變化，每4小時聽診內瘺雜音，觀察體溫變化，一旦切口出現紅、腫、熱、痛，及時報告醫生處理。本例患者套扎術后沒有使用抗生素，第6天內瘺切口出現感染癥狀，第7天內瘺切口滲血。患者最高體溫達39.3℃，加強藥物抗炎和局部換藥后，手術清創術后10天局部創面正常肉芽組織生長，體溫恢復正常。此外，鼓勵患者高熱量優質蛋白飲食，增加動物蛋白的攝入，促進切口的愈合，向患者宣教切口護理重要性，加強個人衛生。20天后切口愈合。

2.6 用藥護理 患者術后第6天感內瘺傷口疼痛、腫脹，有膿液滲出，并出現發熱，此時予以拆開部分縫線引流、換藥，分泌物培養，并使用抗生素。合理使用抗生素，藥物需現化現用。合理安排抗生素使用時間，能提高抗生素地作用，一般選擇透析后回病房使用，避免血透中用藥，以免降低藥物濃度。本例患者清創術后予靜脈滴注萬古霉素針500mgqd抗感染一周，5天后切口分泌物培養金黃色葡萄球菌感染，根據藥敏加用磷霉素8g靜脈滴注治療一周，體溫逐漸恢復正常。

3 小 結

維持性血透患者建立高位動靜脈內瘺方法是可取的，但手術操作要謹慎，避免手術吻合口過大，導致流量過大并發充血性心力衰竭，一般<0.7cm。宜采取個體化的護理措施，盡早發現異常及時處理，同時醫護人員要加強患者健康知識宣教，提高患者的自我維護能力，延長患者的動靜脈內瘺使用壽命，減少并發癥的發生。一旦內瘺流量過大并發心衰發作，采用尸體血管套扎手術時，必須嚴格無菌操作，常規運用抗生素預防切口感染。同時我們在護理中也深刻體會到病情觀察與心理護理貫穿于護理整個過程始終，防止并發癥的發生與確保醫療安全有著很重要的意義。

參考文獻

[1] 姜東升.前臂腕紋下動-靜脈內瘺術成功因素分析[J].實用臨床醫學雜志，2008，12（6）：77-78.

[2] 羅杏英，肖菲娜，李杰.肱動脈-肘正中靜脈吻合內瘺在血液透析中的應用研究[J].中國實用醫藥，2010，5（14）：96-97.

[3] 王文娟，吳春燕，應迎娟，等.穿刺方法對血透動靜脈內瘺并發癥的影響[J].中華護理雜志，2009，（2）：180-181.

[4] 林荷芹，徐麗云，蔡紅芳.維持性血液透析患者行自體動靜脈內瘺術的護理[J].護理與康復，2011，2（10）：153-154.

[5] 王質剛.血液透析患者動靜脈內瘺血流量與心功能的關系[J].腎臟病與透析移植雜志，2010，10（1）：81.

[6] 鄭淑英，周建平，胡瑜，等.維持性血液透析患者帶Cuff的中心靜脈導管功能障礙原因及護理[J].護理與康復，2011，2（10）：125-126.