急性呼吸窘迫綜合征機械通氣患者應用密閉式吸痰后護理心得

王紅梅??

【摘要】 目的 探討接受機械通氣的ARDS病人應用密閉式吸痰后效果和護理要點。方法 將30例需建立人工氣道進行機械通氣的ARDS患者分為常規吸痰組和密閉式吸痰組各15例，兩組病例急性生理和慢性健康評分（APACHEII）無差異。結果 與常規組比較，密閉式組病人吸痰后血氧飽和度、動脈氧分壓、肺順應性明顯提高。結論 接受機械通氣的ARDS病人使用密閉式吸痰后配合治療，能更好改善病人氧合，避免出現低氧過程，對血流動力學無明顯影響，安全有效。

【關鍵詞】 急性呼吸窘迫綜合征；密閉式吸痰；護理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.289 文章編號：1004-7484（2013）-06-3102-01

急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）是由心源性以外的各種肺內外因素導致的急性、進行性、缺氧性呼吸衰竭；以肺毛細血管彌漫性損傷、大量肺泡塌陷為主要病理生理特征[1]。為及時清理呼吸道分泌物，保持人工氣道通暢，保證足夠的通氣，接受有創機械通氣的病人需定時進行氣管內吸痰。但吸痰過程可導致肺泡塌陷或加重原來不張的肺泡塌陷，出現低氧血癥，反復的低氧血癥，會進一步加重全身各器官功能的損害。[2]本研究通過對30例接受有創機械通氣的ARDS病人的觀察，應用密閉式吸痰治療，能避免吸痰后低氧血癥，更好改善氧合。現將觀察結果匯報如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年11月——2012年10月入住ICU科需建立人工氣道進行機械通氣的ARDS患者，所有病人均符合1992年歐美ARDS聯席會議提出的ARDS診斷標準，有以下情況不入選：①血流動力學不穩定者（使用血管活性藥物情況下收縮壓<90mmHg或>180mmHg）；②致死性心律失常；③慢性阻塞性肺疾病；④嚴重顱內高壓；⑤氣胸、縱膈氣腫、肺大泡；⑥慢性疾病終末期。總計入組ARDS患者30例，男性16例，女性14例，年齡40-80歲；分為常規組和密閉式吸痰組各15例。兩組病人的年齡、性別、基礎狀況、APACHEII評分（常規組25.1±2.1，密閉式組26.3±1.9）均無統計學差異（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 吸痰方法 密閉式吸痰組將密閉式吸痰系統的三通分別與呼吸機Y型管、人工氣道、負壓吸引裝置相連，形成一套密閉的吸引系統。操作時一手握住透明三通，另一手拇指及示指將吸痰管插入氣管插管至適宜的深度，按下負壓控制閥，常規吸痰，邊吸引邊旋轉撤出吸痰管，將吸痰管緩緩抽回直到薄膜護套拉直使吸痰管末端（遠端）回位在導引管內。吸痰后按下負壓控制閥，同時經藍色注液口注入生理鹽水以清洗吸痰管內壁，供下次使用。每次吸痰時間不宜超過15秒。若氣道分泌物較粘稠時，可經透明三通上方的白色注液口，注入適量無菌生理鹽水，稀釋后再行抽吸。注意事項：透明三通上方注液口蓋務必蓋好，并將日期標簽貼在負壓控制閥上；密閉式吸痰管連續使用時間限于24h，每次更換新產品務必貼上標簽；薄膜護套已有破損時，請立即更換；吸痰、清洗完成后，請確認負壓控制閥已處于回位狀態。每小時檢查患者氣管插管的位置，標記插入的長度，以防導管移位或脫出。常規吸痰方法吸痰時要做到動作迅速、輕柔、準確。每次吸痰時間不超過15s。選擇粗細硬度適宜的吸痰管，最好采用硅膠管，同時要加強輔助排痰措施，如叩背等。反復吸痰易引起咽喉部充血水腫，致吸痰管難以進入氣管，一次吸不盡，可以斷開吸痰器玻璃接頭與吸痰管連接處，將吸痰管暫時留置在氣道內讓患者休息片刻再吸。吸痰過程中要密切觀察患者心率、血壓的變化。嚴格無菌操作，預防肺部感染，吸痰時戴一次性無菌手套，嚴格無菌操作，吸痰應1次1管。

1.3 觀察指標 ①持續心電監護，留置橈動脈及鎖骨下靜脈連續監測記錄心率（HR）、心律、指脈氧飽和度（SpO2）、平均動脈壓（MAP）及中心靜脈壓（CVP）等血流動力學指標。②記錄吸痰前和吸痰后2分鐘氣道峰壓（PIP）、平臺壓（Pplate）、肺順應性（Crs）及床邊動脈血氣分析指標（PaO2、PaCO2、PH、PaO2/FiO2）。③定時進行肺部查體：觸摸有無皮下捻發感，胸部叩診，聽診肺部呼吸音。出現異常情況立即報告醫生并作記錄。

2 結 果

2.1 臨床效果 密閉式吸痰組15例好轉13例，死亡2例（死亡原因均為多器官功能衰竭），死亡率13.3%；平均機械通氣時間5.4±3.1d。常規組16例，好轉10例，死亡5例（死亡原因4例為多器官功能衰竭，1例為心跳驟停），死亡率33.3%；平均機械通氣時間10.1±4.2d。兩組之間差異有顯著統計學意義（P<0.001）。

2.2 密閉式吸痰組與常規組吸痰后3分鐘血氣分析及呼吸機監測參數變化 吸痰后3分鐘密閉式組氧合指數及氣道壓力、肺順應性均有改善，常規式吸痰組吸痰時血氧飽和度有一過性下降，血流動力學不穩定。

3 護 理

3.1 加強口腔護理 口腔定值病原微生物較多，分泌物流入氣道后可誘發感染，而且患者長期禁食以及應用廣譜抗生素預防感染可導致多重耐藥菌、真菌感染。每天進行口腔護理三次，常規使用抗菌漱口液，必要時口腔沖洗。真菌感染者加用制霉菌素甘油混合液涂抹口腔。

3.2 適度氣道濕化 建立人工氣道后呼吸道加溫濕化功能喪失，機械通氣時每日呼吸道隱性失水量約為400-500ml。濕化不足易導致呼吸道分泌物干結，纖毛活動減弱或消失，引發氣道阻塞或肺不張及肺部感染；濕化過量會導致病人咳嗽頻繁，氣道痙攣，人機對抗。控制呼吸機濕化裝置溫度在32-37℃，濕度95%左右。若分泌物粘稠可定時向氣道內注入少量無菌蒸餾水，一般成人每次2-3mL，注意在吸氣相注入。

3.3 嚴密監測氣囊壓力 目前人工氣道使用的多為低壓高容氣囊，無需定時放氣囊。每6小時使用氣囊測壓表監測氣囊壓力，使氣囊壓力保持在20-25mmHg之間，以防氣囊上方分泌物漏入下呼吸道，過高壓力可導致氣道粘膜壞死、氣道狹窄。有條件可考慮使用帶氣囊上吸引功能的人工氣道。

3.4 促進氣道分泌物引流 ①鼓勵患者深呼吸，自行有效咳嗽。在機械通氣過程中應用排痰機或ICU專用治療床每4-6小時幫助患者翻身、拍背促進分泌物排出，按需適時吸痰。出現下列情況時應吸痰：患者呼吸時對呼吸機有抵抗，咳嗽，肺部聽診有羅音，呼吸機氣道峰壓高報警，血氧飽和度下降。②嚴格執行無菌操作，防止發生感染。吸痰用物每日消毒，盤內用品明確標記。吸痰時先吸引氣管插管或氣管切開導管內分泌物，再吸口、鼻腔內分泌物。

4 討 論

頑固性低氧血癥是ARDS最突出的臨床表現，主要病理生理改變為肺泡塌陷、肺順應性降低、肺內分流增加及通氣/血流比例失調。應用呼吸機通氣的關鍵在于使塌陷肺泡均勻復張并依靠合適的PEEP保持肺泡開放，改善氧合。吸痰負壓吸引的同時也將肺內富含氣的部分氣體抽出，使患者肺容量大量喪失，肺泡內壓力大幅度下降，使已復張的肺泡又迅速塌陷，造成短時通氣/血流比例失調，產生右向左的血液分流，導致部分肺靜脈血得不到氣體交換，直接混入肺動脈血引起PaO2、SaO2和SPO2顯著下降，導致或加重低氧血癥。同時在ARDS治療中，為了防止機械通氣所致的氣壓傷，通常采取肺保護性通氣策略，潮氣量為6ml/kg-8ml/kg，而ARDS肺泡靜態擴張壓通常要大于2.74 kPa[3]。因此，吸痰后仍以原小潮氣量模式通氣，不能提供足夠擴張壓，陷閉肺泡很難在短時間內充分復張。肺泡有效氧合面積受限，使低氧狀態糾正慢。如此反復吸痰，可導致和加重組織器官的缺氧性損害。本研究發現ARDS患者在密閉式吸痰過程中不會發生因氣道壓力突然下降而發生肺泡的塌陷，吸痰后氧合指數可迅速改善，低氧時間較短，且能保證肺泡保持開放，避免反復開放-塌陷形成剪切力對肺泡造成損傷。

綜上所述，對于接受機械通氣的ARDS病人使用密閉式吸痰后，在嚴密監測生命體征的條件下能更好改善病人氧合，避免出現低氧過程，對血流動力學無明顯影響，安全有效。

參考文獻

[1] 陳灝珠，林果為.實用內科學（13版）[M].北京：人民衛生出版社，2009：1907-1909.

[2] 劉大為.實用重癥醫學[M].北京：人民衛生出版社，2010：498-499.

[3] 俞森洋.現代機械通氣的監護及臨床應用[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2002：398-432.