糖尿病腎病患者行動靜脈內瘺的護理

蘇淑青　陳日喜

【摘要】 總結糖尿病腎病的血透患者行動靜脈內瘺術前、術后的護理問題及預防處理措施。對在我中心行動靜脈內瘺手術的20例糖尿病腎病患者進行術前、術后護理和健康指導，促進內瘺盡早成熟，預防內瘺栓塞、感染、狹窄等并發癥的發生。患者的內瘺全部都成熟使用。無1例發生栓塞、感染。

【關鍵詞】 糖尿病腎病；血液透析；動靜脈內瘺；護理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.338 文章編號：1004-7484（2013）-06-3139-02

動靜脈內瘺是維持血液透析患者的生命線。一旦閉塞、對患者精神上、肉體上、經濟上和生活上都造成不適、痛苦和和創傷[1]。血管內瘺的成敗主要取決于患者自身條件，而糖尿病腎病患者自身血管條件較細，增加了造瘺手術的難度，致使內瘺先天不良。有部分患者內瘺靜脈不能擴張，因此內瘺成形術后如何促使內瘺盡早成熟使用顯得尤為重要。現將我中心20例糖尿病腎病者行動靜脈內瘺成形術護理體會報告如下。

1 臨床資料

一般資料 本組患者20例，男8例，女12例，年齡20-70歲之間，均為糖尿病腎病患者，透析1-5年、每周透析2-3次，每次4h，血流量200-250ml/min。本組20例患者經綜合護理后，血管雜音明顯，內瘺手術均成功。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 血管狀態的評估及選擇 在建立血管通路前做好對患者血管狀態的評估。為了減少對患者生活的不利影響，造瘺應選擇患者非慣用手。

2.1.2 術前手術手臂鍛煉 術前較好手臂鍛煉，可為手術成功進一步創造重要條件。因此，我們要指導患者每天用術側手捏握橡皮健身球3-5次，每次20分鐘，以增加血管的充盈度，同時可用溫水浸泡手臂等。

2.1.3 術前宣教 糖尿病腎病患者由于動脈粥樣硬化而存在廣泛的血管病變，自身血管條件差，且對動靜脈內瘺這個醫學術語很陌生，要理解和認識動靜脈內瘺的方法及重要性是一件不容易的事情，所以做好動靜脈內瘺的術前宣教關系到患者以后的生活質量的好壞。我們通過發放宣傳小冊子、開腎友會等給患者有一個初步認識，還可利用病友之間相互交流讓有經驗的患者介紹自己的親身經歷，與新患者來共享以達到一個共識。另外還要對患者家屬進行宣教及指導，指導其如何做好內瘺的保護及護理工作，鼓勵患者與病魔作戰，使患者的生活質量有所改善。[2]

2.2 術后護理

2.2.1 手臂護理 手術切口要每天換藥，在換藥過程中要認真觀察切口有無紅腫、滲液等，如有明顯紅腫且有較明顯的疼痛，可行局部擠壓引流，并予抗生素治療，直至切口紅腫消退。囑患者保持肢體干凈，避免潮濕；造瘺側血管嚴禁作輸液通路等。

2.2.2 相關知識指導 手術完成后，可囑患者抬高手術患肢或臥床時墊高內瘺側上肢，以減輕腫脹綜合征，并囑患者切勿壓迫術側肢體，如避免手枕頭睡眠，注意保持術側肢體清潔，以防切口感染；勿用銳器刺、劃等傷害內瘺；囑患者穿袖口寬松的衣服，避免其他外力壓迫術肢如測血壓、掛重物及佩帶過緊的飾物等。減少患者自身護理不當造成內瘺的損害。

2.2.3 促內瘺成熟護理 合理的早期內瘺側前臂鍛煉對促進內瘺成熟非常有利，可預防內瘺的發育不良。內瘺手臂訓練方法：①術后拆線后，依據患者的力量選擇不同的橡皮健身球，堅持每天捏握橡皮健身球3-5次，每次20分鐘。②用溫水浸泡內瘺手臂，水深淹沒肘關節為好，但要注意水溫，以防燙傷（水溫宜在42℃左右）。

2.2.4 內瘺監測護理 ①患者手術完成后，內瘺處聽診可聞及明顯的血管雜音，每天予內瘺聽診，若血管雜音減弱。需及時告訴醫生，遵醫囑給予相應的處理。②注意監測病人血壓，若血壓偏低，要及時調整降壓藥。避免因血壓過低誘血栓形成。③血透過程中需防止過度脫水而導致內瘺堵塞。

2.2.5 飲食護理 糖尿病腎病患者造瘺術后的飲食護理應嚴格按照糖尿病飲食原則進食，并給予含優質蛋白和高維生素的食物，有助于傷口及內瘺口早日愈合，促進內瘺盡早成熟。

2.3 內瘺的使用護理

2.3.1 穿刺前護理 ①充分做好患者的思想工作，消除其緊張心理，保證醫患之間的密切配合，使治療順利進行。②做好宣教，告知患者內瘺的護理要點，透析結束后壓迫穿刺點15-30分鐘，壓力適中，以免內瘺堵塞，壓迫的近心端可觸及震顫。囑咐患者要經常聽內瘺有無雜音、觸摸有無震顫、有無疼痛，如發現異常及時就診。③對內瘺進行評估：由于糖尿病患者的血管條件較差恢復慢，內瘺成熟的時間延長，一般需要6-8周，甚至更長時間；穿刺前一定要通過望診、觸診、聽診來充分評估瘺管的條件。大多數糖尿病患者的內瘺血管不是很明顯，主要是靠感覺觸摸內瘺震顫來判斷血管的定向，此時評估過程對穿刺的成功與否起關鍵作用；因此，一定要細心、慢慢地去觸診，去感覺。④選用合理的穿刺針，穿刺前要安置好患者的體位，以防因管道牽拉而使穿刺針脫落。

2.3.2 穿刺點的選擇 透析前保持手臂的清潔；穿刺點過近易造成動脈狹窄，所以穿刺點應遠離吻合口3-5cm以上，針頭在血管上方與皮膚呈30℃-40℃快速進針.動脈穿刺點和靜脈穿刺點呈向心性穿刺，穿刺點相距8-10cm以上，這樣可減少對血管內壁的損傷，防止血栓的形成。一般進行繩梯式穿刺，極少數病人進行紐扣式穿刺，穿刺部位應輪流更換，切忌定點穿刺，以免引起滲血和形成假性動脈瘤。

2.3.3 穿刺時護理 開始幾次穿刺要選擇資深的護士進行穿刺，力求一針見血。穿刺成功后要妥善固定，避免穿刺針脫落。如穿刺失敗導致皮下有血腫，應立即壓迫出血點，防止形成皮下大血腫。治療過程要密切觀察血管情況，防止各種原因引起穿刺針刺破血管壁而引起皮下血腫；如皮下有血腫、瘀血時以擦喜療妥軟膏2-3次/日。

2.3.4 拔針后護理 透析結束后的壓迫非常重要，用創可貼遮蓋穿刺點，無菌紗布塊壓迫穿刺點，壓迫力度為上下能捫及血管震顫為宜，壓迫15-30min即可達到止血目的。拔針角度為25°角，不要在針沒有完全拔出之前壓迫血管穿刺點。新瘺使用的血流量應<200ml/min，在距離穿刺點0.5-1.0cm處用中指或無名指的指腹進行點狀壓迫，透析后穿刺部位避免當日接觸水。

2.4 透析后護理 ①透析間期保持內瘺側肢體清潔干燥，經常聽內瘺有無雜音、觸摸有無震顫、觀察有無疼痛、紅腫、滲出等，注意肢體保暖。②禁止在有瘺管側的肢體量血壓、輸液，避免提重物或肢體碰撞，避免壓迫該側肢體。③避免吸煙，因尼古丁會引起血管收縮，影響瘺管功能。④透析后加壓止血至少10-15分鐘、日常生活中應注意有無出血征兆，例如：牙齦出血、解黑便、淤青等，應告知醫護人員作為調整透析時抗凝劑使用量的參考。

3 小 結

血管通路是血液透析的“生命線”，血管通路的通暢和功能維護是保證血透充分的重要保證。而動靜脈內瘺仍是目前最常用的方式，且并發癥少。但大多數糖尿病腎病的患者血液粘稠度增高、血管纖細，使建瘺難度隨之增大。通過對患者的心理護理，讓患者放下心理包袱，對于其后期的內瘺鍛煉打下良好的基礎。給予相關的疾病知識指導，使患者充分認識內瘺的重要性，并能了解如何自我保護內瘺、如何促進內瘺成熟；同時早期對內瘺鍛煉以及監測護理，級使內瘺的成功及成熟的機會大大地提高。還可減少內瘺并發癥的發生。有效地延長內瘺的使用壽命，提高患者生活質量及生存率。

參考文獻

[1] 徐斌，季大璽.血液透析患者血管通路狹窄及血栓形成的處理[J].腎臟病與透析移植雜志，2005，14（2）：154.

[2] 黃永芳.基層醫院血液透析患者動靜脈內瘺的護理[J].當代護士雜志，2013年2月中旬刊：125.