胰十二指腸切除術應用鼻腸管腸內營養的護理

萬鵬夏　何江娟　廖燕紅??

【關鍵詞】 胰十二指腸切除術；鼻腸管；腸內營養；護理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.340 文章編號：1004-7484（2013）-06-3141-02

胰十二指腸切除術是臨床胰頭、膽總管下段、十二指腸惡性疾病外科治療的常用手術方式，手術改變了胃、腸、膽胰的解剖結構，術后早期不能經口進食，在外科臨床中廣泛使用鼻腸管進行術后腸內營養，改善術后的營養狀況，促進術后的恢復。我院在2010年1月——2011年1月對49例胰十二指腸切除術后的患者術中鼻腸管置管，術后腸內營養支持，現將該組病例護理體會報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組中男性26例，女性23例，年齡41-82歲，平均年齡60.56歲。49例中胰頭癌16例，壺腹部占位30例，十二指腸癌3例。手術方式均為胰十二指腸切除術。腸內營養持續時間7-12天，平均8.34天。住院天數15-25天，平均19.23天。

1.2 置管方法 術前將鼻腸管與胃管自一側鼻腔置入胃內，置入長度約55cm，妥善固定，術中直視下將鼻腸管經胃腸吻合口置入空腸輸出段，插入深度以超過吻合口5-10厘米為宜，拔出導絲；胃管末端置入空腸輸入段。鼻貼分別固定胃管和鼻腸管。

1.3 營養支持方法 按30kcal/kg/日計算所需能量。術后第一天滴注生理鹽水250ml，從第二天開始腸內營養，可選擇瑞代、瑞能、百普力等，25-50毫升/小時均勻滴入。逐日增加腸內營養用量。術后3-5天增加至全量腸內營養。

1.4 結果 本組病人均順利插入鼻腸管，導管固定妥當，無導管滑脫，在管飼過程中無惡心、嘔吐；管飼過程腹脹腹痛主訴25人，90%在鼻飼的3天內出現；腹瀉18人，大便呈水樣，16人出現2-5次/日，水樣大便，2人出現大便8次/日，平均2-3天好轉；無使用營養輸注管路及營養液污染所致感染；大便次數增多引起的肛周皮膚發紅10人。

2 護理體會

2.1 鼻腸管的固定 術后回病房時用3M工字形鼻貼固定導管，再用工字形貼在頰部固定；對于煩躁或年紀大的患者可以使用棉線在鼻腸管上打結，然后繞頭固定一圈。注明導管標識及貼好高危導管的標志，每班交接班查看導管刻度。鼻貼如有卷邊或移位及時更換，用溫水清潔鼻部后擦干；在更換鼻貼時避免移動導管深度，動作輕柔以見少患者的不適感。本組患者無鼻腸管滑出現象。

2.2 腸內營養過程中的護理要點 ①選用專用胃腸營養輸注管道，每日更換，嚴格無菌操作。②告知患者取低半臥位或半臥位以避免返流現象。③鼻飼開始與結束用50ml的注射器抽取50ml37℃溫開水沖洗導管，以防止導管堵塞。④輸注速度的控制：本組均采用微電腦泵連續滴注的方式。開始滴注速度25-50毫升/小時，以后沒12-24小時增加25毫升/小時，最大滴速125-150毫升/小時。根據患者的耐受情況適時調整滴速。[2]⑤輸注溫度的控制：輸入體內營養液溫度應控制在37攝氏度左右，過涼易引起胃腸道并發癥。本組采用電熱加溫器控制營養液溫度。

2.3 口腔護理 該患者不能進食，要求每天2次口腔護理，定時簌口，保持口腔舒適度。[1]

2.4 心理護理 胰十二指腸切除術創傷大，并發癥多，腸內營養的順利實施有利于患者康復。由于鼻腸管存在的不適感及腸內營養實施初期引發的胃腸道癥狀，許多患者對腸內營養有畏懼心及懷疑心理，不正確的認識及心理因素不利于腸內營養的實施，做好心理護理很重要：①宣教鼻腸管的作用，告知患者腸內營養的必要性及可行性，使患者在心理上接受經鼻腸管腸內營養。②向患者及陪護人員詳細解釋經鼻腸管腸內營養的實施過程，告知使用腸內營養可能發生的不良反應及應對措施，增加病人的安全感。③詳細告知患者及陪護人員經鼻腸管腸內營養實施過程中的注意事項及配合方法，以保證腸內營養的順利實施。④給患者介紹成功的典型病例，增加患者的信心。

2.5 腸內營養常見并發癥的護理及處理

2.5.1 腹脹腹痛 腹脹腹痛是腸內營養常見并發癥，原因包括輸注速度過快，營養液溫度過低及高滲透壓等。本組有腹脹腹痛主訴25人，90%在鼻飼的3天內出現；處理：調整并保持營養液合適的溫度，減慢輸入速度；調整腸內營養制劑，降低營養濃度；必要時暫停腸內營養。如以上措施無效或患者腹痛加劇則需建議醫師排除機械性或麻痹性腸內營養因素。本組患者經以上處理措施后癥狀均得到緩解。

2.5.2 腹瀉 腹瀉是腸內營養常見并發癥，常見原因包括對高滲透壓不適應；對營養液中某些成分的不耐受以及營養液配制及保存使用過程中的污染。本組腹瀉18人，大便呈水樣，16人出現2-5次/日，水樣大便，2人出現大便8次/日。處理措施：①嚴格保證營養液配制及存用過程中的無菌措施。②調整營養液的濃度、溫度及輸注速度。③調整營養液制劑，添加膳食纖維。④使用胰酶制劑和止瀉藥物。⑤腹瀉嚴重者暫停腸內營養。本組患者經以上處理后腹瀉在2-3天內得到緩解。

2.5.3 惡心嘔吐 吸入性肺炎返流及鼻腸管移位至胃腔導致胃內營養液潴留是惡心、嘔吐的主要原因。嘔吐物誤吸所致吸入性肺炎為鼻腸管腸內營養的嚴重并發癥。本組病人無惡心嘔吐及吸入性肺炎發生，但應預防此類并發癥的發生：①患者取半臥位，合理控制滴速。②保持胃管通暢；觀察胃管引流物性狀，如引流物中含大量營養液，則需暫停腸內營養并及時匯報醫生以排除鼻腸管移位。③如有惡心嘔吐應頭偏向一側，協助患者排除嘔吐物，防止誤吸引起吸入性肺炎。④一旦發生誤吸現象，立即停止腸內營養，吸盡胃內容物。小劑量的誤吸可以鼓勵病人咳嗽，咳出氣管中的液體。如果誤吸較多或為食物顆粒，則配合醫生氣管鏡檢查予以清除；經靜脈給與糖皮質激素減輕肺水腫；改行靜脈高營養，保證營養的供給。

2.5.4 導管相關性并發癥 導管相關性并發癥有導管堵管、導管滑脫。處理：①合理有效的固定鼻腸管。②護理過程中動作輕柔，避免人為鼻腸管移位。③保持胃管通暢，通過觀察胃管引流物性狀及時發現鼻腸管移位并及時處理。④嚴格鼻腸管沖洗制度，保證導管通暢。本組病例無導管堵管及滑脫。

2.5.5 營養輸注管路及營養液污染所致感染 營養輸注管路及營養液污染所致感染可導致腸炎、腹瀉、更嚴重為全身感染。處理：營養輸注管路每日更換。營養液開瓶后時間不超過24小時；如中途停止使用，營養液應保存在2-8℃的冰箱中。在腸內營養實施過程中嚴格執行無菌操作。本組病人無營養輸注管路及營養液污染所致感染。

2.5.6 腹瀉引起肛周皮膚發紅 本組病人有18例發生腹瀉，均有不同程度的肛周皮膚發紅。大便次數多未及時清洗殘留在肛周皮膚對肛周皮膚刺激大，引起肛周皮膚發紅破損。處理：使用腸內營養時做好可能發生腹瀉的宣教，發生腹瀉及時用溫水清潔肛周皮膚。按照醫囑正確使用止瀉藥物。可使用賽膚潤保護肛周皮膚預防皮膚發紅，減少病人疼痛。

2.6 監測營養劑代謝的變化 準確記錄24h出入量，每天監測血糖變化，每周監測血電解質、肝功能、血常規3次。觀察病人的皮膚彈性及切口愈合情況。

胰十二指腸切除術手術創傷大，合理有效的營養措施是患者術后康復的關鍵。本組研究表明胰十二指腸術后經鼻腸管腸內營養安全、有效、可行。積極有效的護理可減少鼻腸管腸內營養實施過程中的并發癥，保證經鼻腸管腸內營養的順利實施。

參考文獻

[1] 張琦，丁飚.胰十二指腸聯合切除術后鼻腸管早期腸內營養的臨床護理[J].護士進修雜志，2007.03，22（5）：450-451.

[2] 李鳳蘭，李金蘭，黃素絹.胰十二指腸切除術后患者營養支持的護理[J].中國醫藥指南，2009.05，7（9）：142.