壓瘡的護理評估

劉志純

【關鍵詞】 壓瘡；護理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.354 文章編號：1004-7484（2013）-06-3152-01

壓瘡多發生在長期臥床而生活不能自理者，人們常將其稱之為褥瘡或者床瘡。它不僅指來自于床的壓力，還包括任何局部受到長時間的壓力所致的皮膚、皮下組織，甚至肌肉發生的變化。壓瘡如果不注意防治，不但會影響疾病的治療效果，還將延長患者的住院時間以及增加醫療費用，一旦惡化可危及生命。所以在臨床護理工作中，應有針對性地對患者提供個性化的護理方案。為住院患者做全面、合理、科學的護理評估對壓瘡的預防和治療尤為重要。

1 全身性評估

1.1 內容 包括潛在性疾病（糖尿病、貧血、自身免疫性疾病、惡性疾病等）；血液循環系統功能；營養狀況（飲食習慣及飲食結構）；肥胖；感覺性或者運動性障礙性疾病；心理狀態；年齡；全身用藥情況；認知功能；經濟能力（作為選用材料的參考）等。

1.2 目的 全身性評估的目的既要治療原發病，又要確定患者的關注。

2 局部性評估

2.1 內容 創面的類型以及其所處的愈合階段；創面的大小、深度以及組織丟失量的估計；創面局部臨床表現如濕潤或者干燥脫水、壞死組織量與肉芽組織的生長情況、滲出物的特點與多少、局部溫度、異物（環境異物，如灰塵；敷料纖維或手術縫線）；局部感染體征；創面的解剖部位；影響壓瘡愈合的主要因素（壓力、剪切力、摩擦力或潮濕）等。

2.2 目的 局部性評估是對創面護理的整體思考，準確、細致、全面的創面評估在正確護理中至關重要。

3 壓瘡危險因素的評估

早期識別壓瘡發生的危險因素是預防患者壓瘡的關鍵。壓瘡的發生率已成為評價護理質量的一項重要敏感性指標。只要護士對患者存在的壓瘡危險因素做出恰當的科學的評估，并有針對性地進行護理干預，就可以提高護理質量。

3.1 壓瘡的高危人群 近年來，國內外學者對壓瘡的高危人群已進行了較詳盡的研究。根據英國皮膚及傷口護理中心和美國國家壓瘡顧問委員會提供的資料，結合我國的臨床護理實際情況，我們對具有壓瘡危險因素的高危人群進行擬定如下[1]：意識不清，大小便失禁，缺乏自理能力，感覺、運動能力減弱或消失；危急重癥、嚴重的慢性或終末期疾病；營養失調嚴重、中度以上貧血，身體極度瘦弱；嚴重脫水，嚴重水腫；疼痛及其他原因所致固定而產生制動：如骨折后上支架、石膏、夾板等；心血管疾病如心衰、糖尿病及其他疾病所致的周圍血管疾病；腰以下手術，手術時間大于2h；組織創傷、燒傷、燙傷等；長期使用鎮靜劑、類固醇、毒性藥物導致機體抵抗力及活動能力下降；入院時已有壓瘡、陳舊性壓瘡史（1年內），年齡≥65歲。

3.2 壓瘡危險因素的量表評估 應用壓瘡危險因素評估量表可預防和篩查易于發生壓瘡的患者[2]。

3.2.1 Braden量表的應用 Braden評估量表包含6個危險因素，即感覺、潮濕、活動、移動、營養、摩擦和剪切力。每個因素分為4個等級分（1-4分），僅摩擦和剪力分為3個等級分（1-3分），1分為高危險，3或4分為低危險。評分值越少，壓瘡發生的危險性越高。6項累計總分<12分，預示有壓瘡發生高度危險；總分12-14分為中度危險；15-17分為輕度危險；≥18分認為無壓瘡發生危險。此評分方法目前已在世界上多數醫療機構中應用。Braden評估量表的內容和項目與壓瘡的形成因素相符，尤其適用于老年及內外科的患者。

3.2.2 Norton量表的應用 Norton評估表量包括5個危險因素：身體一般狀況、精神狀況、活動能力、運動能力和大小便失禁，每項1-4分。分值在15-19分可能發生壓瘡；≤14分有發生壓瘡的高危險；<12分屬高危組。Norton量表在臨床應用也很廣，評估項目較少，易于護理人員掌握，但不夠全面，其信度和效度較Braden評估量表低。主要適用于老年患者。

3.2.3 Waterlow量表及其他 Waterlow壓瘡量表包括移動力、失禁、營養狀態、年齡、身高、體重、胃口、神經感覺以及藥物。若總分>10分，說明有壓瘡發生的危險性；>15分有高危險性；>20分有極高危險性。此種方法特異度很低，敏感度卻很高。其他壓瘡評估量表還有華西醫科大學評估表（WCUMS評估表）、Andersen量表、Medley量表等，在臨床工作中應用較少。

通過多年分析患者的資料，結合自己的臨床經驗，我們認為Braden評估量表是較理想的壓瘡危險因素評估量表，應用Braden量表可以早期系統客觀地判斷病人是否存在發生壓瘡的可能，并進一步實施有針對性的預防措施，使醫療護理資源得以合理分配和利用。

壓瘡是臨床護理工作中的重大難題之一，對壓瘡易患因素或創面進行正確的評估，是采取行之有效的防護措施、制定護理計劃必不可少的。護理人員也要做好健康宣教工作，增強責任心，取得病人及家屬的支持與配合。將防治壓瘡工作制度化、程序化，提高護理質量。

參考文獻

[1] Marten B.NICE Clinical Guidelines：Pressure ulcer risk assessment and prevention areview[J].UK：Wood wide wounds，2001：996-997.

[2] 薛小玲，劉慧.3種評估表預測壓瘡效果的比較研究[J].中華護理雜志，2004，39（4）：24l-243.