廣西壯族自治區本級醫療保險定點醫療機構分級管理實踐與思考

羅保林 吳華章

2009年以來，廣西壯族自治區社會保險事業局根據人力資源和社會保障部的有關部署和要求，積極推進定點醫療機構分級管理工作，并進行有益的探索，取得了一定的成效。

一、成效

（一）規范管理，提升服務

幾年來，廣西壯族自治區社保局堅持以定點醫療機構分級管理為抓手，落實協議管理，規范定點醫療機構的醫保管理，提升醫療服務水平。一是通過考核指標引導定點醫療機構的自我管理、自我約束。二是不斷完善考核評審指標及評分標準，現行的指標包括就醫管理、醫療服務質量管理、醫療費用結算管理、目錄管理、信息系統管理、醫療保險基礎管理、誠信服務、社會監督等內容，全面衡量定點醫療機構的醫療服務質量與水平。三是通過加大宣傳力度，讓定點醫療機構的領導和醫務人員正確認識分級管理評審的重要意義，積極支持和主動參與。四是調動各定點醫療機構的積極性，重視醫療保險分級管理工作，對照考評指標體系認真開展自查自評工作，醫院主要領導親自掛帥，分管院領導和相關科室人員參與，分解指標，落實到人。五是嚴格組織，嚴格紀律，嚴格評審，嚴格把關，促進定點醫療機構醫療行為的不斷規范，服務水平的不斷提升。

（二）引入競爭，促進發展

幾年來，通過推進定點醫療機構分級管理，為定點醫療機構的醫療服務引進競爭機制，獎優罰劣，激勵定點醫療機構提升醫療服務水平。由于定點醫療機構分級管理涉及定點醫療機構的“面子”，在同級同類醫療機構中獲得等級和未獲得等級直接影響到其社會公信力和聲譽，許多定點醫療機構不計代價，對照檢查、比學趕幫，形成了良好的競爭環境，提高了定點醫療機構的社會效益和經濟效益，促進定點醫療機構全面發展。尤其是三級綜合醫院，對分級管理活動尤為重視，主動參與、配合、支持分級管理活動，許多定點醫療機構借助開展分級管理活動契機，完善醫療保險管理制度、重視醫保職能科室建設，強化管理手段。將原隸屬于醫務部的二級職能科室醫保科提升為一級職能科室，調整具有副高以上職稱的醫務人員充實加強醫保科管理力量。許多定點醫療機構在臨床各業務科室均配備醫保協管員，壯大醫保管理隊伍。不少醫院為創造良好的就醫環境，加快醫院的建設發展。

（三）費用控制，合理增長

經過幾年的分級管理活動，在合理使用醫療保險基金，控制醫療費用過快增長方面成效明顯。從圖1看出，由于政策調整，降低個人負擔等原因，在2006—2008年，醫療費用呈現快速增長的趨勢。通過實行分級管理，有了改觀，從2010年開始，增長幅度下降明顯。

圖1 醫保總費用和統籌基金支出及增長示意圖

[（單位：百萬）][1500

1000

500

0][80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%][總費用][統籌基金][總費用增長率][統籌增長率][2006][2007][2008][2009][2010][2011][2012]

從圖2看到，次均住院費用多年呈現持續增長的勢頭，從增長幅度看，從2010年開始出現了增長幅度下降的趨勢，在2012年度首度出現了次均住院費用負增長的現象，充分證實分級管理的成效。

圖2 廣西自治區本級醫療保險次均住院費用及增長示意圖

[20000

15000

10000

5000

0][15.00%

10.00%

5.00%

0.00%

-5.00%][2006][2007][2008][2009][2010][2011][2012][次均住院費用][次均增長率]

通過開展定點醫療機構分級管理活動，定點醫療機構不斷提高自身醫療服務能力、提升基金使用效率。以占廣西自治區本級醫療保險統籌基金支出近50%的三家大型綜合醫療機構自治區人民醫院、廣西醫科大學一附院、廣西中醫藥大學一附院為例，從統計數據看，在保障參保人員醫療需求的基礎上，通過加強管理，完善制度，一些核心指標得到有效的控制。通過圖3看到，廣西醫科大學一附院在醫療服務人次持續大幅增長的情況下，平均住院日明顯下降，平均住院費用的上漲趨勢得到抑制，趨于平穩或下降。說明醫院更重視醫療管理與效率，醫保基金使用效率得到提高。

圖3 廣西醫科大學一附院醫療服務利用情況示意圖

[20000

15000

10000

5000

0][30

20

10

0][次均住院費用][平均住院日][2006][2007][2008][2009][2010][2011][2012]

（四）規范經辦，提高效率

通過開展分級管理，一方面解決過去對定點醫療機構管理方法單一、效率低下的問題；一方面很好解決經辦隊伍因為人力不足對定點醫療機構管理缺位或不到位的問題。另一方面通過開展定點醫療機構分級管理實行邊檢查邊培訓，通過抽調各市經辦機構負責人和定點醫療機構分管醫療保險的院領導以及醫保科負責人參加，提供了相互學習、交流的平臺，促進經辦工作的規范并提高了效率。

二、特點

（一）屬地統一

即在廣西首府南寧屬地內自治區本級、南寧市、南寧鐵路局醫療保險經辦機構聯合統一開展定點醫療機構分級管理工作，做到：統一組織、統一標準、統一程序、統一評審、統一結果，形成了自身的特色。通過實行屬地統一的辦法，整合資源，降低成本，減少矛盾，提升質量，增強公信力，效果良好。

（二）因地制宜

幾年來，我們一是認真學習和借鑒部中心下達的定點醫療機構分級管理的辦法和考核指標，并聯系本地實際，實現指標地方化，增強可操作性。二是重視重點指標和核心指標。加大重點指標，尤其核心指標在分級管理指標中所占的分值的權重。核心指標如醫療保險總收入增長比例、次均住院費用增長率、次均門（急）診費用增長率等，原則上實行一票否決。三是重視日常考核。年終集中考評結果與日常審核監督情況緊密結合。為防止部分定點醫療機構為應付年終考核時突擊準備，加大日常考核權重，即日常考核得分所占的權重為60%，年終考核得分權重為40%。

（三）以點到面

一是起步時，定點醫療機構分級管理工作以自愿為原則，有32家二級以上定點醫療機構自愿申報參加；二是在試點過程中不斷摸索，積累經驗；三是開展工作過程中，擴大宣傳，讓所有定點醫療機構都充分認識到分級管理的意義；四是取得經驗的前提下2012年強調所有定點醫療機構都參加，目前所有83家定點醫療機構均參與。

（四）嚴格評審

嚴格標準，嚴格條件，嚴格把關，堅持寧缺毋濫，以2012年為例，全部83家參評單位按有關文件規定的比例計算應有25家獲得年度先進的名額，從而進入不同的等級，但是我們按照高標準嚴要求最終評定的先進單位僅有12家。

（五）公開透明

一是堅持問卷調查，將患者滿意度作為重要考核內容。二是開展定點醫療機構主要負責人民意測評，了解業內評價。三是領導小組實行無記名投票，避免領導說了算。四是堅持公示制度，廣泛聽取社會各方意見，保證評選結果公正性。

三、思考

廣西自治區本級醫療保險定點醫療機構分級管理工作盡管取得了一定的成績，但還需要在實踐中加以完善與提高。筆者認為，推進定點醫療機構分級管理工作，需要堅持“四個結合”。

（一）與落實新時期任務密切結合

黨的十八大，明確了全面建成覆蓋城鄉居民的社會保障體系目標，明確了“增強公平性、適應流動性、保障可持續性”的工作重點，明確了“全覆蓋、保基本、多層次、可持續”的工作方針。胡曉義副部長在今年全國有關會議上明確了今后一個時期醫療保險發展的五項任務，即完善制度、理順體制、增強保障、基金安全、提升管理。筆者認為，落實新時期的各項任務，加強監管，尤其是加強對定點醫療機構監督非常重要，只有加強監管，才能做到“保基本”，實現“可持續”，才能保障基金的安全和有效利用。而開展定點醫療機構分級管理，是創新管理的有效手段，實踐證明，通過分級管理辦法，引進競爭機制，規范醫療行為，提高醫療服務質量，因此，今后廣西壯族自治區社會保險事業局擬加大力度，完善定點醫療機構分級管理制度和具體措施，向制度化、科學化、規范化邁進，力爭取得更好成績。

（二）與協議管理緊密結合

廣西壯族自治區社會保險事業局與定點醫療機構簽訂協議，是加強對定點醫療機構監管的重要手段，但不是唯一手段。協議管理的好處在于通過協議方式形成醫保與醫院之間的法律關系，明確各自的責權利，成為各自共同遵守的重要依據。但是，簽訂協議后更重要的是抓落實。根據過去的經驗，抓落實的方法就是依據日常的一般監督與檢查和年終的結算檢查，這種方法不夠徹底，醫院也不夠重視。必須要通過定點醫療機構分級管理工作對協議管理進行延伸與細化，通過量化的指標全面考核定點醫療機構的基礎管理、質量管理、藥品管理、財務管理和信息管理等方面內容。同時，加強民意調查與民主測評，全面衡量每一家醫療機構，對其得出較為正確的結論，并促進其內部管理。今后，在指標的量化和細化方面還要加力。

（三）與付費總額控制緊密結合

定點醫療機構分級管理，盡管涵蓋控制費用增長等有關經濟指標，但是與付費總額控制的要求還有距離。為保障基金安全，同時讓基金用到實處，用出效果，我們認為，定點醫療機構分級管理對定點醫療機構的醫療服務體系重在過程和質量控制，而付費總額控制重在對費用結果的控制，只有兩者實現有效的結合，剛柔并濟，才能最終實現互補。

（四）與轉變作風緊密結合

新的一屆黨中央領導集體特別強調轉變作風，對開展定點醫療機構分級管理工作，有著現實意義。一是在定點醫療機構分級管理工作中，一定要堅持公平、公開、公正，嚴格紀律。二是堅持高標準、嚴要求，按照金字塔原理合理構置AAA、AA、A級比重，做到寧缺毋濫。三是要深入基層，加強調查研究，規范制度和考核指標。四是要實事求是，總結經驗教訓，不斷完善提高，實現合作共贏。

（作者簡介：羅保林，廣西壯族自治區社會保險事業局副局長；吳華章，廣西壯族自治區社會保險事業局醫療保險部副主任）