淺析運(yùn)動(dòng)員心臟重塑及運(yùn)動(dòng)猝死

李寶坤

中圖分類號：G804 文獻(xiàn)標(biāo)識：A 文章編號：1009-9328（2013）06-000-01

摘 要 長期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以影響到心臟的形態(tài)和功能，如心臟的體積增大、室壁增厚、靜息心率減慢等。運(yùn)動(dòng)性猝死的定義是在運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后即刻出現(xiàn)癥狀，6小時(shí)內(nèi)發(fā)生的非創(chuàng)傷性死亡。運(yùn)動(dòng)性猝死大多與先天性心血管異常有關(guān)。運(yùn)動(dòng)員心臟重塑所帶來的生理學(xué)及形態(tài)學(xué)改變，與運(yùn)動(dòng)猝死具有一定相關(guān)性。

關(guān)鍵詞 運(yùn)動(dòng)員心臟 心臟重塑 心律失常 心血管疾病 運(yùn)動(dòng)猝死

一、運(yùn)動(dòng)員心臟生理機(jī)能

耐力鍛煉的急性反應(yīng)包括最大耗氧量的增加，心肌輸出量增加，每搏輸出量增大，收縮壓增大，這和外圍血管壓力降低聯(lián)系到一起。力量訓(xùn)練的急性反應(yīng)為輕度增大耗氧量和心輸出量，但大大增大血壓、外周血管阻力、心率。

對大量男性和女性運(yùn)動(dòng)員心臟維度的評價(jià)，40%的運(yùn)動(dòng)員左心室維度增大60mm到70mm；20%的運(yùn)動(dòng)員左心房增寬40mm；最大左心室壁厚度2%的男性和0%的女性運(yùn)動(dòng)員左心室壁厚度≥13mm。

二、腔內(nèi)形態(tài)學(xué)

每個(gè)運(yùn)動(dòng)員對外部條件的反應(yīng)或不一致。有百分之五十的運(yùn)動(dòng)員會因訓(xùn)練出現(xiàn)心臟重塑的跡象，這包括心室和心腔的維度，具體指左右心室和左心房尺寸（或是容積）的增大，并伴隨著正常的收縮和舒張功能。比如，良好訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)員左心室腔明顯增大百分之十五。心室的增大偶爾會伴隨著左心室壁超過正常范圍（增大13至15mm）的增長。

心室生理性增大的程度及模式會隨著體育訓(xùn)練的性質(zhì)改變而變化。建立在意大利羅馬的“運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)”聚集了大型數(shù)據(jù)庫，在一定程度上支持不同運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的系統(tǒng)訓(xùn)練導(dǎo)致心室的特殊形態(tài)學(xué)適應(yīng)性改變。

左心房的重構(gòu)是經(jīng)常出現(xiàn)在高度訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)員中的額外生理適應(yīng)，這些運(yùn)動(dòng)員通常從事是靜力和動(dòng)態(tài)相結(jié)合的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目（如騎自行車和劃船），并很大程度上解釋了左心室腔體積的增大和超載。左心房橫斷面的增大（增大40mm以上）存在于20%的運(yùn)動(dòng)員，而更多的增大（大于45mm）存在小于2%的運(yùn)動(dòng)員，而后者中會有人被查出患有心臟疾病。不過，左房擴(kuò)大運(yùn)動(dòng)員似乎是良性的，很大程度上只局限于耐力訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)，極少與房顫相關(guān)（1%的病例）。

三、導(dǎo)連

在一些代表性的分析中，40%的訓(xùn)練有素運(yùn)動(dòng)員會出現(xiàn)心電圖異常，男性出現(xiàn)的概率又是女性的2倍，而且特別會出現(xiàn)在耐力運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。大部分運(yùn)動(dòng)員的心電圖變化在正常范圍之內(nèi)，或是有很小的改變。然而，這種模式出現(xiàn)的頻率需要高度依賴訓(xùn)練類型，強(qiáng)度，訓(xùn)練水平和精確的標(biāo)準(zhǔn)來定義。最普遍的改變是在早期復(fù)極化模式，qrs電壓增大，出現(xiàn)t波倒置，q波深度加大。少數(shù)（約15%）的精英運(yùn)動(dòng)員心電圖明顯異常，暗示著遭遇心臟疾病。

四、心律失常

因?yàn)榫o張的升高和伴隨的高強(qiáng)度訓(xùn)練環(huán)境，訓(xùn)練有素的運(yùn)動(dòng)員通常被認(rèn)為會招致無故的心律失常和生理傳導(dǎo)的改變，比如竇性心律不齊，交界性心率（交界性心律、簡單的理解為心臟除了竇房結(jié)發(fā)出沖動(dòng)以外還有其他的沖動(dòng)發(fā)出點(diǎn)，這個(gè)點(diǎn)位于房室交界處，干擾正常竇房結(jié)的節(jié)律）。并且運(yùn)用動(dòng)態(tài)心電圖對運(yùn)動(dòng)員的監(jiān)測證明大量的異位搏動(dòng)伴隨頻繁的早搏和復(fù)雜的室性心率失常（包括對聯(lián)式和爆發(fā)式的非持續(xù)性室性心動(dòng)過速）這些研究證明各種心律失常是運(yùn)動(dòng)員心率功率譜分析的一部分。實(shí)際上，這樣的節(jié)奏失調(diào)和臨床事件已沒有關(guān)聯(lián)，而且通常是在一段時(shí)間的適應(yīng)后消失或短期內(nèi)大幅度降低。

五、年輕運(yùn)動(dòng)員的猝死

這些經(jīng)訓(xùn)練的年輕運(yùn)動(dòng)員的尸體解剖調(diào)查顯示，大部分先天性疾病和通常的臨床心血管疾病中，相當(dāng)大的一部分都與猝死有著必然聯(lián)系。在美國，肥厚型心肌病一貫的被報(bào)道是單一的最普遍的心血管病因，在死亡數(shù)中大約占了三分之一的比例。事實(shí)上，最近三例高度可見美國運(yùn)動(dòng)員的猝死或心臟驟停的原因都是肥厚型心肌病（杰森猝死；托馬斯猝死；吉里費(fèi)舍爾心臟驟停），而在一個(gè)電視播放的國際比賽中，喀麥隆的一個(gè)以前患有肥厚性心肌病的足球運(yùn)動(dòng)員也猝死了。引起運(yùn)動(dòng)員的死亡的第二個(gè)最常見的原因是不適當(dāng)?shù)撵o脈竇的起源的先天性冠狀動(dòng)脈異常（最為通常的是，左主冠狀動(dòng)脈起源于右靜脈竇），因此診斷具有勞累性胸部疼痛或者暈厥的年輕運(yùn)動(dòng)員需要高度懷疑。

六、運(yùn)動(dòng)員的心臟和心血管疾病

由于年輕運(yùn)動(dòng)員有潛在的心血管疾病的不利影響，我們通常將注意力集中在：區(qū)分生理性運(yùn)動(dòng)員心臟與病理性心臟在生態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)上的差異。這種細(xì)微的診斷對運(yùn)動(dòng)員及其醫(yī)生具有重大意義，因?yàn)樾难芗膊￡P(guān)系到運(yùn)動(dòng)員是否有參加比賽的基礎(chǔ)，關(guān)系到降低猝死風(fēng)險(xiǎn)。此外，一些具有心臟疾病的運(yùn)動(dòng)員被認(rèn)為成為一個(gè)植入式心臟除顫器和藥物預(yù)防的高危人群。運(yùn)動(dòng)員心臟發(fā)生病理性重塑時(shí)會對診斷造成困難，如肥厚性和擴(kuò)張性心肌癥和心律失常性右室心肌病。出現(xiàn)這種情況的運(yùn)動(dòng)員，其心電圖明顯異常，或者心臟維度超出臨床可接受范圍。（如左心室壁厚12毫米和左心室腔舒張期緯度55到60毫米；降低幾分以上數(shù)值適用于女性，青少年分運(yùn)動(dòng)員）。例如，2%的精英成人男運(yùn)動(dòng)員曾被報(bào)告指出左心室壁厚增加13至15毫米。這就定義了一個(gè)“陰影區(qū)”，由“極度增大的心臟表現(xiàn)型”與“輕微的肥厚性心肌病表現(xiàn)型”重疊而成，不具備明顯的病理肥大或者輸出阻，由于運(yùn)動(dòng)性猝死的病因?qū)W研究還不夠深入，對其直接原因的確定還存在一定的困難，運(yùn)動(dòng)性猝死的發(fā)生機(jī)制還有待于進(jìn)一步的研究。運(yùn)動(dòng)員心臟與運(yùn)動(dòng)性猝死具有一定的聯(lián)系，運(yùn)動(dòng)員心臟的形態(tài)學(xué)改變對運(yùn)動(dòng)性猝死的預(yù)防檢測產(chǎn)生一定的影響，其間的作用機(jī)制應(yīng)做進(jìn)一步的研究及探討。