昆明醫保：城鄉一卡

周洪鵬

農民也能像城里人一樣，擁有一張醫保卡，享受和城里人一樣的醫療保障，這在很多地方還是一件不可想象的事。但昆明2013年打破城鄉二元化醫療保險制度，向前邁出了艱難的一步。

39歲的黃斌是昆明市盤龍區龍泉街道中壩村的農民。前幾天因為一次感冒沒有得到及時治療，病情加重轉成了肺炎。無奈之下，只能住院接受治療。記者見到黃斌的時候，他說起話來的聲音還有些沙啞，這是肺炎還沒有根治的后遺癥。他說，住了一個星期的醫院，前前后后總共花了1000多塊錢，其中個人支付了260元。這得益于昆明市自1月1日起實施的醫保新政策。

同城同保

2013年1月1日，《昆明市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》開始實施。辦法明確將昆明全市城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度合二為一，使373萬城鄉居民在醫療保障上政策統一、待遇統一、經辦統一、系統統一，實現“同城同保”。

當然，實現規模如此龐大的城鄉統籌并非一日之功。昆明市醫療保險中心主任李衛明說，整個過程前前后后經歷了10余年的時間。

2001年，昆明市出臺《城鎮職工基本醫療保險暫行規定》，于同年4月啟動了城鎮職工基本醫療保險制度的改革，實現了由公費、勞保醫療制度向社會保險制度的轉變。

2003年，昆明市試點建立了新型農村合作醫療制度并由衛生部門進行管理，農村居民的醫療保險也逐步得到解決，這就是人們常說的“新農合”。

2007年，昆明市出臺了《城鎮居民基本醫療保險實施辦法》，啟動了城鎮居民醫療保險試點工作，包括學生、兒童、新生兒、低保對象、失業人員在內的城鎮非從業人員的醫療保障問題得到解決。

“可以說，到2007年，城鎮職工醫保、新農合和城鎮居民醫保三項制度已經覆蓋了昆明市城鄉的全體居民。”李衛明說，“但是，由于城鎮居民醫保與新農合制度分設、管理分離，強化了城鄉戶籍觀念，固化了城鄉二元結構，管理和運行上缺乏統籌兼顧和全面協調，嚴重制約著醫療保險事業的可持續發展。”

為了解決上述問題，早在2007年啟動城鎮居民醫療保險制度的時候，昆明市人力資源和社會保障部門就已經開始著手城鄉醫療保險一體化建設的課題調研，提出了醫療保險城鄉統籌的工作思路，并于2008年開始在昆明市官渡和呈貢兩縣區率先試點。

2012年8月15日，昆明市出臺《昆明市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》，并于2013年1月1日起開始實施，373萬城鄉居民“同城同保”得以實現。

待遇就高不就低繳費就低不就高

“我們將城鄉居民的醫療保險進行整合，實現城鄉統籌，是按照‘待遇就高不就低，個人繳費就低不就高的原則進行的，目的就是讓參保居民得到真正的實惠。”昆明市人力資源和社會保障局副局長張富強如是說。

2012年，昆明城鎮居民的籌資標準是成年人376元、未成年人252元，其中個人繳費標準分別是70元和20元；新農合的籌資標準是每人290元，其中個人繳費標準是50元。2013年，城鄉統籌之后的標準是人均306元，其中個人繳費統一為50元，另外還有中央財政補助156元和省、市、縣財政補助100元。

雖然繳費標準降低了，但是醫療待遇卻提高了。

首先，城鄉居民在基層醫療衛生機構的門診醫療費報銷比例由原來的20%～30%，統一提高為50%。同時，農村居民的所有病種都納入了住院保險范圍，住院費用平均報銷比例提高了近20個百分點。此外，最高支付限額由原來城鎮居民的11萬元，農村居民的5萬元，統一提高到了11.8萬元。

昆明市延安醫院醫保辦公室負責人欒麗華說，將新農合與城鎮居民醫保統籌起來，形成新的城鄉居民基本醫療保險體系，參保人員就醫的程序簡化了。以前實行新農合的時候，農村參保人員來醫院看病，首先需要自己全額墊付醫療費用，等出院之后再回各自的縣區新農合醫保辦公室按照特定比例報銷。現在實行了新的辦法，農村參保人員和城鎮居民一樣，只需要帶著醫保卡就可以來醫院看病，首先交一定預交金，等出院的時候按照比例結算付清個人支付的部分就可以了。

李衛明說，現在新的醫療保險辦法才剛剛在全市鋪開，新農合轉過來的250萬人中還有相當一部分的醫保卡沒有制作完成，不過整個醫保信息系統已經完全對接完畢，沒有醫保卡的鄉村居民只要持身份證，一樣可以享受新政策。

政府做基本，市場來補充

在很多農村地區，尤其是家庭條件比較困難的群體，一遇到大病重病，往往會造成因病致貧、因病返貧等情況。而昆明市改革之后的醫療保險政策，也針對這個問題。

新辦法中明確規定了住院的醫療待遇問題：一級及其以下醫療機構起付標準為100元，報銷比例為85%；二級醫療機構起付標準為300元，報銷比例為75%；三級醫院起付標準為600元，報銷比例為60%；一個自然年度內最高支付限額為6萬元。

同時，如果參保人患有慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病、精神分裂癥及雙向情感障礙、癲癇等八種特殊疾病，其門診醫療費按住院費用進行結算。

此外，參保人還將享受到大病補充醫療保險待遇。據張富強介紹，醫保部門按照人均20元的標準從城鄉居民基本醫療保險基金結余中籌集大病補充醫療保險基金，對城鄉居民參保人在一個自然年度內自付醫療費用累計超過2萬元以上3萬元以下部分統籌基金支付50%；3萬元以上4萬元以下部分支付60%；4萬元以上5萬元以下部分支付70%；5萬元以上10萬元以下部分支付80%。

張富強說：“但這個大病補充醫療保險待遇和基本醫療保險待遇是不一樣的：基本醫療保險屬于政府的公共服務部分，是醫保部門必須做的事情；而大病補充醫療保險是在基本醫療保險基礎上的錦上添花，是由醫保部門通過招投標，讓有資質的商業保險公司來承擔。”

人人平等享有醫保

昆明市醫療保險處處長夏登穩說，之前我們做到了人人享有醫保，現在我們的目標是讓人人平等地享有醫保。

夏登穩說，新的醫保政策實施以后，資源配置得到優化，行政成本得以降低，整合了城鄉醫保經辦管理資源，做到城鄉信息能共享，關系易接續、運行可監控，不僅解決了重復參保和財政重復補助問題，而且避免了政府重復投入信息系統建設等問題，降低了運行成本和管理成本，提高了管理效率。

據統計，2013年新政策實施以來，共剔除重復參保人員近20萬，預計節約財政補貼資金5000多萬元。

同時，城鄉居民醫療保險制度進行整合，統一實行市級統籌，參保人群總數達到370多萬人。按照大數法則，城鄉居民醫保基金的社會共濟性提高，運行風險降低，抗風險能力增強。

在新政策的制定者之一的張富強看來，醫保新政的意義卻遠不止于此。首先，待遇就高不就低，個人繳費就低不就高，這就從側面減輕了城鄉居民的經濟負擔，從某種意義上說也提高了居民的收入水平。

其次，參保人員看病時的選擇范圍擴大了。以前新農合只是縣級統籌，縣區農村居民如果來昆明看病，就屬于異地就醫，報銷比例不高。現在新政策實行的是全市統籌，縣區城鄉居民可以選擇更好更具優勢的大醫院，就醫水平自然大大提高了。

與此同時，進行全市城鄉統籌之后，在戶籍所在地繳納醫保費用，就可以實現昆明市范圍內的醫療保險服務，這可以促進勞動力的流通，讓農村戶籍的參保對象在全市范圍內無界限地享受城鎮居民的醫療待遇，提高城鎮化水平。