基于問卷調查的過度醫療理性思考

閆雪剛 牛艷秋 劉長翠

要減少過度醫療，給百姓安心、實惠的醫療服務需要政府的政策指引和資金支持，需要醫療行業自身的努力，也需要社會的監督、百姓的理解和支持

近幾年，各級政府正在強力推進醫療改革工作，在調節醫療資源供求矛盾、均衡城鄉醫療衛生事業的發展、提高基層醫療衛生服務能力、減輕群眾就醫負擔等方面，陸續出臺了相關政策并采取了有效措施，比如加大對基層醫療機構的財政投入，提高職工醫保支付限額和報銷比例，改革醫保付費制度。

隨著醫改工作的深入，群眾“看病難”、“看病貴”的問題開始逐步緩解，但是過度醫療問題仍然非常普遍。為此，我們針對導致群眾“看病貴”的過度醫療現象，重點選取了與醫療工作聯系較為緊密的群體進行了問卷調查，希望在深入了解過度醫療現狀以及成因的基礎上，尋求治理過度醫療的有效對策，從而推動醫療衛生事業的健康發展。

全方位調查

為保證調查效果能夠真實反映過度醫療現狀，調查小組對有校樣本進行了詳細統計和梳理，發現在所有被調查的人群中，男性28人，女性37人，比例為0.8比1 ，男女比例差距不大；年齡結構中，小于30歲的6人；大于50歲的12人；30至50之間的有47人，為主要人群，占調查對象的72.31%，這部分人大多有過就醫或陪同家屬就醫的經歷，對醫院有一定程度的接觸，且具有一定的文化程度，是參與社會事務的主要人群，能夠正確理解調查問卷中的問題；在醫保類型的統計數據中，享受公費醫療的36人、職工基本醫療保險的23人，參加新農合的2人，自費及其他4人，基本涵蓋所有的醫保類型，從而對合理分析調查結果及出具調查結論，奠定了堅實基礎。

根據調查問卷的設計，調查小組分別從認知度、現狀、危機、成因、治理方法等方面得到了詳細的調查數據。

其中，對過度醫療的認知度方面，調查小組將其界定為醫療機構或醫務人員通過違背臨床醫學規范和倫理準則，減低患者的診治價值，并且徒增醫療資源耗費的診治行為。

回收的有效樣本在回答“您知道什么是過度醫療嗎？”的問題時，61.54%的被調查者選擇知道，32.31%的被調查者選擇不知道，但是他們大都表示，在看到相關解釋后理解并且知道這種現象。這說明調查對象大多對過度醫療有較高的認知度。

對于過度醫療的現狀，主要從過度醫療的表現程度加以區分。調查中，在回答“您自己或身邊的家人朋友有過過度醫療的經歷嗎？”這一問題時，72.31%的被調查者反映有不同程度的過度醫療的經歷，說明過度醫療的現象是非常普遍的。

為了更加直觀地感受過度醫療是否嚴重，調查小組按照過度醫療嚴重程度，對選項從3到0分別賦值，認為“非常嚴重”賦值3分、“嚴重”賦值2分、“一般”賦值1分、“很少”賦值0分，各選項以選擇人數為權重加權平均計算加總得出評價值，滿分3分，評價值大于1.8可以判斷過度醫療比較嚴重。經過計算，評價值為1.908，大于1.8，這說明過度醫療程度是比較嚴重的。

從過度醫療的表現形式中，“不必要的檢查、重復檢查”是過度醫療最主要的表現形式，其次是“抗生素濫用”和“開大藥方”，實際上，濫用抗生素和過度輸液均可視為開大藥方的具體形式。而在“中醫過度醫療主要表現”的統計中，61.54%的被調查者選擇了“過度檢查”，60%的選擇了“開大藥方”，55.38%的選擇了“多次復診”。

統計數據表明，不論是中醫還是西醫的醫療機構，過度醫療的表現均集中在“開大藥方”和“過度檢查、重復檢查”上。

而在回答“過度醫療主要發生在哪類醫院？”這一問題時，63.08%的被調查者選擇了“著名的大醫院（如三甲醫院等）”；55.38%的選擇“區級醫院”；32.31%的選擇“各類專科醫院”；16.92%的選擇“私營醫院”；15.38%的選擇“社區醫院”。由此可以看出，各類醫院均有過度醫療的現象發生，但由于大型醫院和區級醫院的患者比較集中，過度醫療的現象也相應地最為突出。

對于過度醫療的危害，調查小組進行了描述性統計，其中87.69%的被調查者認為過度醫療“給患者帶來了沉重的經濟負擔”；66.15%的認為其“抵消了醫保增加給百姓帶來的實惠”；53.85%的認為“影響醫藥行業健康發展”；50.77%的認為“給患者的身體帶來傷害”；49.23%的認為“吞噬了優先的醫療資源”；41.54%的認為“影響醫患關系”；還有部分被調查者認為過度醫療將對患者造成精神傷害、影響社會風氣、危害社會等。

從調查對象的選擇中可以看出，“加重患者經濟負擔”被排在首位，說明這是過度醫療危害性中最主要的一方面，也證實了過度醫療是導致群眾“看病貴”的重要原因之一。如果不對過度醫療進行及時、有效地治理，那么，醫療改革所作的如加大財政補貼、提高支付額度等措施應該起到的作用就會被削弱，醫藥行業也不可能健康地發展。

造成過度醫療的成因有很多，被調查者認為造成過度醫療最主要的原因是“醫院不合理的內部分配機制”和“醫生逐利”，其次是“監管不力”和“醫院公益性淡化”。

醫務人員對過度醫療的成因有著不同的看法，經過口頭咨詢7名醫務工作人員，與普通公眾感受大致相同的是，醫務人員也認為監管不力、醫院不合理的內部獎金分配機制、醫生逐利、醫院公益性淡化是造成過度醫療的重要原因，不同之處是，醫務人員認為醫院資金緊張、按項目收費制度以及醫生自我保護也是形成過度醫療的重要原因。醫務工作者普遍反映，醫院為了經濟效益給科室和醫生下指標，而醫生的收入和其勞動強度又不成正比，所以醫生只能靠多開藥拿提成、讓患者多做檢查給科室創收，同時內、外監管又不到位，于是“以藥養醫”和“過度檢查、重復檢查”的現象越來越普遍。

由此可見，過度醫療產生的根源應該是醫院的體制問題。自上世紀八十年代醫療體制改革之后，醫療機構被推入市場經濟運行當中，醫院的公益性逐步淡化，并由此產生了與經濟利益掛鉤的內部管理制度和分配機制，也催生了種種過度醫療現象。此外，政府部門對相關問題缺乏有效地監督管理，導致了過度醫療現象的泛濫。

對于可能采取的治理方法，調查中關于“您認為哪些方法對抑制過度醫療有一定作用？”問題的回答中，66.15%的被調查者選擇“加大對過度醫療行為的處罰力度”；55.38%的選擇“懲治腐敗和非法牟利”；53.85%的選擇“加強對診療過程的技術監督”；49.23%的選擇“加強醫生職業素質和道德教育”；44%的選擇“健全法律法規”；40%的選擇“回歸醫院的公益性，加大財政補貼”。此外，個別被調查者還提出了加強醫生培訓、建立患者信息系統、及時更新設備等具體措施。

通過調查發現，被調查者傾向于選擇加強監督、處罰的方法，治理過度醫療，一是從患者角度考慮，采取處罰和監督的方法更為直接、見效更快，而改變體制、機制是長期的工作，見效慢；二是被調查者對醫院的內部管理、體制、機制不了解，不知如何入手。然而，我們必須認識到，要切實解決過度醫療問題，必須從根源上入手，強化醫療機構的公益性，改變其內部分配機制，再用外部的監督、處罰等具體措施來保障，全方位地治理才能達到我們的目的。

此外，在個人能承受的一年醫藥開銷額度的調查中，58.46%的被調查者選擇了1000元及以下，29.69%的被調查者選擇了1000元-3000元之間，只有12.31%的被調查者選擇了3000元以上。這在一定程度上說明，一年1000元及以下的醫藥支出對大多數百姓來說不會對其生活構成什么影響，若超過3000元，可能會對百姓構成經濟負擔。

調查者對“您對按病種收費的醫改措施了解嗎？”回答中，80%的被調查者選擇了“不了解”，只有20%的選擇“了解”。按病種收費是剛推行的一項制度，是可以控制過度醫療的一項有效措施，應加大宣傳，逐步推廣，讓更多的患者享受到此項措施帶來的優惠。

對策建議

通過對上述調查數據的統計分析，調查小組得出初步結論：

一是過度醫療現象仍然十分嚴重，“過度檢查、重復檢查、開大藥方”的情形最為突出，著名的大醫院和區級醫院是過度醫療現象的高發區。

二是過度醫療給患者造成了沉重的經濟負擔，浪費了醫療資源，削弱了醫療改革措施應該起到的作用，不利于醫藥衛生事業長期的健康發展。

三是過度醫療產生的主要原因是醫療機構運行體制和由此產生的內部管理、分配機制問題，要治理過度醫療現象，應該綜合采取措施，從根源著手強化醫療機構的公益性，從內部改革建立科學合理的管理、分配機制，同時也要加強外部的監督和處罰。

然而，不可回避的是，過度醫療的治理存在一定的難度，一是改變體制、機制是長期復雜的工作，不能一蹴而就；二是過度醫療的鑒定存在技術上的難度，可能無法建立準確的評判標準，所以治理過度醫療必須要逐步探索、實踐。

盡管治理過度醫療的工作存在很大難度，但調查小組認為，目前可以從以下幾個方面著手，逐步緩解過度醫療現狀。

首先，加快推進醫療衛生體制改革步伐，鏟除過度醫療賴以生存的土壤。加強對醫院的政策引導和資金扶持，讓所有公立醫院在運行中能夠回歸公益性；建立科學、合理的績效評價體系和內部分配機制，綜合評價科室效益，讓醫生的收入與其醫療技術水平和勞動強度相配比，提高醫生診療服務收入水平、降低藥品價格，減少產生“以藥養醫、重復檢查”現象的動力、壓力因素。

其次，建立全面、有效的監督機制，加強對藥品流通環節的整治和輿論監督。在醫療機構內部建立一套對醫生診療過程的監督機制，規范疾病診治的臨床路徑，對于明顯違背醫療常規的檢查、用藥等行為加強監督、懲處。打擊藥品流通環節的違法、違規行為，杜絕賄醫腐敗現象的發生；加強宣傳教育和輿論監督，促進醫藥行業健康發展。

再者，加強醫生職業道德教育和引導，提升其職業道德素養。醫學院校要更加注重學生職業道德的培養，幫助學生樹立“以人為本、以患者健康為中心”的服務理念；相關部門在醫生執業準入時，應加強對醫生職業道德規范的考核；行業主管部門及醫療機構要對醫生執業過程中廉潔自律情況進行嚴格的考察、監督，抑制不良行為的發生，培養良好的職業風尚。

第四，加快醫療服務收費制度改革，在試點的基礎上大力推行按病種收費制度。按病種收費制度作為一項新的醫療服務收費制度，目前只在部分醫院進行試點，但與普遍實行的按項目收費的方式相比，更有利于促進醫療機構建立合理成本約束機制，有利于規范醫療機構臨床診療行為，有利于控制醫藥費用不合理增長，減輕患者負擔。因此，要跟蹤試點醫院按病種收費進展情況，認真總結試點經驗，在此基礎上逐步擴大試點范圍。

第五，規范醫療機構會計核算方法，加強成本約束。醫療機構現行的會計核算均是按照事業單位的特點，實行收支核算。該模式不能真實核算和反映資產損耗以及資金時間價值，不能全面地揭示醫院各收費項目的實際盈利水平，無法合理歸集各項目和各病種成本，所以在目前條件下，不妨借鑒《新企業會計準則》及完全成本法的思路，對現行醫院會計核算制度進行修改完善，并通過探索建立相對合理的標準成本制度，歸集醫院的各項目或病種成本，尋求成本約束的最佳切入點，以適應醫療機構運營管理需要，為加強成本約束提供基礎。

最后，采取具體措施減少患者重復檢查的頻率。通過加強醫療技術人員培訓、更新老舊設備設等措施，提高基層醫療機構的檢查水平和診斷準確性，降低患者到大醫院復診的頻率；建立可以共享的患者信息系統，推進不同醫療機構之間檢查結果的互認，減少患者在重復檢查的次數。

總之，要減少過度醫療，給百姓安心、實惠的醫療服務需要政府的政策指引和資金支持，需要醫療行業自身的努力，也需要社會的監督、百姓的理解和支持，我們希望我們的醫療行業能夠健康、穩健地發展，也期待我們的百姓能夠享受到既經濟又放心的醫療服務。

（作者單位：北京市發展改革委）