特殊類型糖尿病

本書較全面地說明了各種特殊類型糖尿病的當今認識。詳細講解了糖尿病專業(yè)基礎(chǔ)知識，按臨床表現(xiàn)類型分別敘述迄今已知的近百種特殊類型糖尿病，還介紹了可能在今后會被歸入特殊類型糖尿病范疇，以及與特殊類型糖尿病在病因上密切相關(guān)且（或）臨床上有聯(lián)系的臨床情況等內(nèi)容。

干擾個體血糖穩(wěn)態(tài)促致血糖水平增高的因素是糖尿病的致病因素。這些致病因素無外是屬于遺傳因素或環(huán)境因素兩個類別，由兩者對個體的分別或相互作用，最終通過致胰島β細胞分泌胰島素功能缺陷及（或）致周圍組織胰島素作用敏感性降低（胰島素抵抗）這兩個最終病理生理途徑而致血糖增高。對致病因素源頭認識的積累，目前已知有近百種致糖尿病病因。

由糖尿病類型劃分的歷史變遷可見對糖尿病病因認識的進步。在20世紀50年代，盡管已知兒童糖尿病與成人糖尿病在嚴重程度上有明顯區(qū)別，但仍僅根據(jù)臨床血糖水平將糖尿病分為輕度、中度、重度及脆性糖尿病。到20世紀60年代，由于對葡萄糖負荷胰島素釋放反應(yīng)和對葡萄糖與皮質(zhì)素（可的松）共同負荷試驗（cortisone glucose tolerance test， CGTT）的胰島素釋放反應(yīng)研究，已可根據(jù)糖尿病的病理生理發(fā)展進程將糖尿病分為：糖尿病傾向（potential diabetes，有輕度胰島素分泌異常）；亞臨床（subclinical）糖尿病，或稱可疑（suspected）或應(yīng)激性糖尿病（不但有輕度胰島素分泌異常而且在葡萄糖與皮質(zhì)素共同負荷下，或在應(yīng)激情況下可有血糖水平增高）；無癥狀（asymptomatic）糖尿病，或稱隱性（latent）或化學性（chemical）糖尿病（口服葡萄糖耐量試驗中血糖增高但無臨床癥狀）；臨床顯性（overt）糖尿病。到20世紀70年代，由于臨床上陸續(xù)發(fā)現(xiàn)各種胰腺病、內(nèi)分泌病、遺傳病及藥物等致糖尿病情況，開始將糖尿病分為原發(fā)性及繼發(fā)性糖尿病兩大類，并將原發(fā)性糖尿病進一步分為有酮癥傾向和無酮癥傾向兩個亞型。70年代中期，由于胰島組織自身免疫研究的快速進展以及臨床上積累了較多關(guān)于青年人起病的成年型糖尿病（maturity onset diabetes in the young， MODY）的臨床資料，進一步將原發(fā)性糖尿病分為幼年型糖尿病（juvenile onset diabetes， JOD）和成年型糖尿病（maturity onset diabetes，MOD），并指出尚存在MODY亞型。更進一步，在70年代末至80年代初NDDG繼之WHO將糖尿病分為胰島素依賴型糖尿病（insulin dependent diabetes mellitus， IDDM；或稱Ⅰ型糖尿病）、非胰島素依賴型糖尿病（non insulin dependent diabetes mellitus， NIDDM；或稱Ⅱ型糖尿病）、妊娠糖尿病（gestational diabetes， GDM），并將繼發(fā)性糖尿病改稱之為其他類型糖尿病（other types of diabetes；當時含6個亞型）。再經(jīng)過80年代中期WHO的糖尿病分型中的一次變動，終至90年代末形成了基本延用迄今的糖尿病分型。該分型將糖尿病分為4個類型：即1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊類型糖尿病（other specific types of diabetes）及妊娠糖尿病。其中1型糖尿病又分為2個亞型，即1A型自身免疫介導糖尿病及1B型特發(fā)性糖尿病（idiopathic diabetes）。由于近年糖尿病病因研究極速進展，特殊類型糖尿病是糖尿病中擴展最快的部分，目前已有8個亞型。

將這些糖尿病類型按遺傳和環(huán)境兩個致病因素類別的參與程度排列，可見有些糖尿病主要由遺傳因素參與，另一些則主要由環(huán)境因素參與，尚有些類型糖尿病的發(fā)病中遺傳因素及環(huán)境因素均很重要。

糖尿病分型的歷史變遷反映了對糖尿病本質(zhì)認識的進步及深化，目前認識尚未臻完善。

糖尿病中，研究進展飛速并且成果卓著、已較深入闡明分子病因的糖尿病都集中在特殊類型糖尿病內(nèi)。在20世紀70年代以前見到數(shù)種胰腺疾病、內(nèi)分泌疾病可伴糖尿病，亦陸續(xù)見到一些藥物可誘發(fā)糖尿病。當時將這些有明顯致病原因的糖尿病稱之為繼發(fā)性糖尿病，以與大多數(shù)致病原因不明的原發(fā)性糖尿病區(qū)別。70年代中末期開始應(yīng)用分子生物學手段進行糖尿病遺傳、代謝、細胞、免疫等病理生理研究，大大加速了糖尿病分子病因認識的進展。

近三十年來，在呈1型糖尿病及2型糖尿病臨床表現(xiàn)以及妊娠糖尿病患者中，尤其是這些患者具某些特殊表現(xiàn)的亞組中，如MODY、家系內(nèi)呈母系遺傳的糖尿病、有嚴重胰島素抵抗、伴皮下脂肪萎縮或有嚴重肥胖的糖尿病者、新生兒糖尿病、胰腺疾病伴糖尿病以及先天性胰島素過多癥繼發(fā)糖尿病患者中，發(fā)現(xiàn)了數(shù)十種在胰島β細胞或依賴胰島素作用的組織中表達的基因突變而致的糖尿病。這些發(fā)現(xiàn)豐富了胰島β細胞功能缺陷及組織胰島素抵抗的機制認識上的內(nèi)涵。此外，對伴糖尿病的各種遺傳綜合征，如Werner綜合征、Bardet-Biedl綜合征、Alstr?m綜合征、Wolfram綜合征、Prader-Willi綜合征、自身免疫多內(nèi)分泌綜合征及神經(jīng)肌肉退行性疾病等的分子病因?qū)W研究，闡明了這些疾病的致病基因主要表達的器官、產(chǎn)物效應(yīng)的組織細胞、細胞器及代謝環(huán)節(jié)，由此極大地延展了胰島β細胞功能缺陷及組織胰島素抵抗發(fā)生的上游機制認識，加深了血糖生理調(diào)節(jié)及高血糖病理生理認識。迄今為止，特殊類型糖尿病內(nèi)已涵蓋了近百種糖尿病。這個當今對糖尿病的高血糖發(fā)病機制認識的華采部分，是撰寫本書的目的和主要內(nèi)容，所以不在此贅述。

目前通用的糖尿病分型是集現(xiàn)今對糖尿病臨床表現(xiàn)、病理生理及病因認識之大成的綜合分型，還遠非完善。可以認為，對糖尿病病因本質(zhì)認識的一條重要途徑，是通過研究目前歸類于1型糖尿病、2型糖尿病及妊娠糖尿病患者中的一些有特殊遺傳、代謝及臨床表型的亞型的分子病因基礎(chǔ)而取得的。今后從這三種類型中仍將繼續(xù)會有糖尿病亞型分出歸類到特殊類型糖尿病中，而特殊類型糖尿病種類會更為豐富，亞型的劃分亦會更為細致合理，并且分型的基礎(chǔ)會逐漸整齊地統(tǒng)一到幾個層面。

當今的分型還不能將所有糖尿病臨床情況準確無誤地僅僅歸入一種糖尿病類型或亞型中。就特殊類型糖尿病而言，所確認的8個亞型的分型基礎(chǔ)并不處在一個層面上。有的亞型如內(nèi)分泌疾病、胰腺疾病、遺傳綜合征主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，有的亞型如少見自身免疫疾病是依據(jù)病理生理機制，有的亞型如胰島素基因及胰島素受體基因遺傳缺陷、病毒感染及藥物應(yīng)用是基于初步的病因分類。因此，一個臨床糖尿病情況有可能被歸入幾個亞型中。例如，應(yīng)用α干擾素引起的自身免疫介導糖尿病可歸入藥物誘致糖尿病亞型，亦可歸入免疫介導糖尿病的罕見類型內(nèi)。此外，盡管目前已明確了數(shù)十種糖尿病的分子病因機制，已初步認識致病基因在組織細胞內(nèi)的基本生物學作用或作用途徑以及基因突變的病理生理效應(yīng)，但是這些原發(fā)病理生理效應(yīng)與糖尿病發(fā)病的最終病理生理途徑，即胰島β細胞分泌胰島素功能缺陷和周圍組織胰島素抵抗之間的詳細聯(lián)系徑路或網(wǎng)絡(luò)多數(shù)不夠明確。此在遺傳綜合征伴糖尿病中尤為明顯。再者，目前的分型尚未能涵蓋各種糖尿病臨床情況。例如，妊娠生理性應(yīng)激促發(fā)的妊娠糖尿病早已置于糖尿病分型中，而見于危重患者的病理性應(yīng)激引發(fā)的糖尿病在當今糖尿病分型中尚無歸屬。又如，肝臟是糖代謝與血糖調(diào)節(jié)的重要器官。各種慢性肝病如各種脂肪肝、病毒性肝炎、肝硬化及肝細胞癌患者中糖尿病患病率很高，且肝臟病中的血糖增高有其獨特的病理生理機制，但是肝臟病伴糖尿病在現(xiàn)今通用的特殊類型糖尿病中卻無一席之地。還要考慮到，糖尿病的臨床診斷依據(jù)是血糖水平，個體可能會同時受到一個以上致血糖增高的遺傳及（或）環(huán)境因素的影響。致糖尿病的病因之間不是相互排斥的，有可能會在一個糖尿病患者中存在一個以上糖尿病病因。可見，糖尿病分型中尚有諸多問題值得研究。

糖尿病的分型隨著對糖尿病本質(zhì)的認識深入而在逐漸變動，糖尿病分型會在變動中日臻完善，最終使每一個糖尿病患者在病因上有一個正確歸屬，這是患者得到正確的個體化防治的前提。