下肢深靜脈血栓形成的診斷和治療進展

摘要 下肢深靜脈血栓是一種比較常見的疾病，急性下肢深靜脈血栓所引發的肺栓塞是臨床猝死的常見原因之一，其遠期并發癥對患者的勞動能力及生活質量有很大的影響，本文通過對國內外相關文獻的查閱、對下肢深靜脈血栓的診斷、治療新知識進行了梳理，能夠使社區全科醫師對下肢深靜脈血栓疾病有全面的認識，掌握其診斷、治療的進展，對挽救患者的生命、改善生活質量有著重要意義。

關鍵詞 下肢深靜脈血栓形成 診斷 治療 預防

中圖分類號：R543.6/R364.1+5

文獻標識碼：C

文章編號：1006-1533（2013）02-0037-04

深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈系統內不正常的凝結，是一種常見病，多發病，致殘率高，死亡率高。上肢和一些特殊部位，如腸系膜靜脈、深靜脈血栓是少見的，在DVT構成比<10.0%，所以我們重點對下肢DVT的診斷和治療進行分析。

據統計，美國DVT年發病人數超過100萬，并發肺栓塞死亡的超過20萬，大于80歲的DVT發病率為10.7%，一半以上的血栓栓塞事件都和DVT相關，DVT如未得到及時和適當的治療易發展為血栓形成后綜合征，引起患肢腫脹、潰瘍和壞疽，甚至發生肺栓塞，為減少出現致命性肺栓塞的機率，對患者進行及時治療就十分重要。本文就DVT的危險因素、診斷和治療方法進行綜合介紹，能夠使社區全科醫師對下肢深靜脈血栓疾病有較全面的認識，以期在今后的臨床工作中能進一步認識DVT的發病特點，從而能夠進行早期預防、早期診斷和早期治療。

1 DVT形成的危險因素及臨床特點

據Virchow提出的觀點，DVT的病理生理學主要有3大因素，即靜脈壁損傷、靜脈血流淤滯和血液高凝狀態。DVT常見的危險因素有遺傳性和獲得性危險因素，遺傳性危險因素主要由先天基因缺陷而引起血液成分、血流動力學和血管之間的協調性發生紊亂導致血液呈高凝狀態所致。獲得性危險因素多見于產后、盆腔術后、外傷、晚期癌腫、昏迷或長期臥床的患者。

DVT大多來源于小腿肌肉靜脈叢，未經治療的小腿DVT大約有25.0%延伸累及近端靜脈，而大多數致命性栓塞都來源于近端靜脈血栓。靜脈血栓形成早期，血栓近心端與靜脈管壁間無黏連，飄浮于管腔中，在外力的作用下極易脫落，造成肺栓塞。輕度肺栓塞，患者可無癥狀，但嚴重的肺栓塞能致人猝死。據國外報道，下肢DVT引發肺栓塞的概率為20.0%～50.0%，大多數急性肺栓塞患者無癥狀或僅有輕微癥狀。由于栓子堵塞肺動脈分支，使一部分肺泡為無效腔，患者可出現呼吸困難、胸悶、紫紺癥狀，部分患者有胸痛、咯血、發熱等癥狀。多數靜脈血栓堵塞的血管能再通，但這些靜脈內的瓣膜常被破壞，造成繼發性靜脈瓣膜功能不全，患者可出現下肢腫脹、色素沉著、皮膚濕疹、潰瘍等淤血性疾病，雖然這些癥狀不如肺栓塞嚴重，但它影響了患者的日常生活和工作。下肢DVT的發病人數較多，因此對整個社會經濟生活會產生一定的負面影響。

2 DVP臨床診斷的進展

患肢腫脹是下肢DVT最常見的癥狀，患肢組織張力高，呈非凹陷性水腫，在受累部位的上方有壓痛、疼痛、水腫、溫度增加、皮膚色澤改變以及淺表靜脈隆起等癥狀。DVT影響胭、股和髂靜脈，在腹股溝的股三角、大腿中部或腘窩在受累靜脈上方可觸及硬的條索。髂股靜脈血栓形成，在小腿、大腿、髖部及下腹部可見擴張的淺表側支靜脈。由于至少有三支主要的靜脈匯集小腿的血流，一支靜脈血栓形成不會影響靜脈回流，故不會產生水腫、皮膚發紺和淺表靜脈擴張。患者主訴站立或行走時有酸痛或疼痛，休息及將下肢抬高通常可獲得緩解。在50.0%的病例中，急性DVT不能單獨由臨床診斷，Homans征也不能作診斷的依據，水腫亦可能由于其他原因導致，由于臨床診斷的不可靠性，需要進行一些準確的診斷實驗。

在懷疑DVT時多采用無創性的彩色多普勒超聲作為診斷的首選方法。據報道，靜脈超聲對癥狀性、中央型DVT診斷的敏感性為95.0%，特異性為96.0%；對周圍型DVT診斷的敏感性和特異性分別為60.0%和70.0%。

研究表明，血漿D-二聚體含量的檢測也是DVT篩查的一種有效手段。研究發現，靜脈造影證實為DVT患者血漿D-二聚體水平升高，若用以D-二聚體>50ng/ml為陽性，則檢查的敏感性和特異性分別為95.0%和77.0%，陰性預測值為92.0%。因此，疑似DVT患者D-二聚體結果正常，有助于排除DVT的診斷。

深靜脈造影是DVT診斷的“金標準”，如診斷可疑則應作靜脈造影、肺掃描或肺動脈造影可發現肺栓塞。深靜脈血栓形成如漏診，可導致肺栓塞而死亡。由于血管造影本身的特點，技術上的要求、花費以及可能出現的風險等多方面的原因，使該診斷措施在社區臨床上并不常用。

另外，磁共振靜脈造影為無創性檢查，可同時顯示雙下肢靜脈，并能準確地確定盆腔和下腔靜脈的血栓，并有潛在的鑒別急慢性血栓的功能；放射性核素下肢靜脈顯像特別適用于懷疑肺血栓栓塞癥但無下肢DVT癥狀和體征的患者，有助于提高肺血栓栓塞癥診斷的正確性；間接性CT靜脈造影術采用穿刺肱靜脈注入對比劑，通過體循環，以到達下肢靜脈顯影成像的方法。

3 DVP治療及新進展

一旦確診為深靜脈血栓形成，急性期治療的目的是緩解癥狀、防止肺栓塞和慢性靜脈功能不全。近年來，DVT的急性期治療主要是非手術療法：抗凝、溶栓、濾器置入以及其他介入治療手段，偶爾需進行手術治療。

3.1一般治療

臥床休息和抬高患肢于高于心臟水平30度，急性DVT患者需臥床休息1～2周，使血栓緊黏附于靜脈內膜，減輕局部疼痛，促使炎癥反應消退。切忌按摩擠壓腫脹的下肢，減少使血栓脫落而發生肺栓塞的機會。

3.2抗凝治療

目前是最基本的治療DVT的手段，它能抑制血栓的蔓延，配合機體自身的纖溶系統溶解血栓，從而達到治療的目的，同時能有效地減少肺栓塞的發生。常用的藥物有肝素、低分子量肝素和華法林等。

3.2.1傳統普通肝素

主要是通過增加抗凝血酶Ⅲ的活性來抑制血栓形成。通常是在給予負荷劑量后再進行持續靜脈輸注，比如先以80IU/kg的負荷劑量靜脈推注，繼以18IU/（kg·h）的劑量進行維持，6h后復查APTT，根據APTT調整用量，使APTT在正常對照1.5～2.5倍范圍內；長期使用肝素（大于1個月）會導致骨質疏松和肝素誘發的血小板減少癥，有肝素引起血小板減少癥病史的患者需要采用其他抗凝藥物，如：水蛭素、選擇性抗凝血酶藥阿加曲班。

3.2.2低分子肝素

主要針對Xa因子。有資料分析顯示，對于預防靜脈血栓栓塞復發，低分子肝素與傳統肝素效果相同，但是低分子肝素導致的出血情況較少。低分子肝素通常皮下注射一天1～2次，按體重調整劑量，一般不需要監測。盡管低分子肝素引起的血小板減少癥要少于傳統肝素，但是低分子肝素經常會與抗體發生交叉反應，從而導致血小板減少癥，因此有該病史的患者應禁用低分子肝素，低分子肝素導致的骨質疏松癥也少于傳統肝素。低分子肝素不通過胎盤屏障，孕婦使用較安全。低分子肝素抗凝效果用抗Xa水平評估，使其在0.5～1.5U/ml之間。極度肥胖（體重>100kg）、極度消瘦（體重<40kg）及腎功能不全的患者需按體重給藥；內生肌酐清除率<30ml/分時應慎用。門診中應用低分子肝素治療安全又有效，如果能合理用藥，80.0%的患者就不需要住院治療。但是以下情況不適合院外治療：大塊血栓栓塞、合并其它嚴重疾病、出血可能性極高（如患者年齡偏大、近期進行過手術、有出血史或者有腎臟、肝臟疾病）。低分子肝素價格要比傳統肝素昂貴，但是它能減少患者住院的次數，免除某些實驗室監測項目。對于住院患者來說，護理時間上的減少同樣使選擇低分子肝素物有所值。

3.2.3華發林

華發林作為口服抗凝藥在臨床上得到長期應用，作為口服制劑，華發林成為門診抗凝治療的首選藥物。華發林在體內起效慢，一般在服藥2～3d后開始起效，因此臨床上常同時將它與肝素或低分子肝素一起使用，待華發林達到治療作用時，停用肝素或低分子肝素。下肢深靜脈血栓患者華發林的用藥時間一般至少2個月，如有過肺栓塞史，華發林用藥時間可延長至1年。

3.3溶栓治療

主要針對新鮮血栓，發病后越早使用效果越好，對于有下列情況的患者應采取溶栓治療，如有危害肢體的血栓栓塞、癥狀持續時間不到1周以及出血可能性較低。溶栓治療可使45.0%的繼發新鮮血栓明顯或完全溶解，而抗凝治療僅達到4.0%，溶栓也可最大程度地維護瓣膜的正常功能。對急性DVT的溶栓治療，尚存在爭議。美國藥品食物管理局批準的方案為：①鏈激酶 25萬U負荷量用30min時間緩慢進行靜脈注射，繼以每小時10萬U持續靜脈滴注，維持24～48h。為預防過敏，用藥前半小時肌注25mg非那根或靜注5mg地塞米松；近期內有鏈球菌感染者不宜用。②尿激酶 近年來尿激酶的使用方法是4400u/kg，10min內進行靜脈注射，隨后以4400u/（kgh）的速度維持。③組織型纖溶酶原活化劑（rt-PA）負荷量100mg，靜脈滴注2h，需同時使用肝素。溶栓后改用肝素或華法林繼續進行抗凝治療，抗凝治療時間為3～6個月。溶栓治療中肺栓塞的發生機會有所增加，置入臨時下腔靜脈濾器是比較好的預防方法。溶栓治療最危險的并發癥是顱內出血，發生率為1.0%～2.0%，尤其是老年人和有潛在出血危險的患者；此外，對髂股靜脈的血栓，全身溶栓效果欠佳。

3.4手術治療

靜脈手術取栓曾經在上世紀50、60年代較為常用，但取栓后血栓再復發的報道越來越多，而非手術治療的安全性正在逐步增高，使取栓術受到了一定的限制，目前主要應用于發病時間在72h內的下肢髂股靜脈的血栓形成。

4 DVP的長期治療及社區預防

使用華法林（或者香豆素類其它衍生物）使INR（國際標準化比值）在2.0～3.0之間，是二級預防的策略。由于華法林的抗凝效果要在用藥后72～96h才能出現，所以在使用華法林的同時應加上肝素。如果肝素和華法林是在同一天啟用，在5d后INR連續2天處于治療范圍之內，肝素就可以停用。血栓比較大的患者接受肝素治療的時間需要延長，如7～14d。口服抗血小板藥物常用藥物如阿司匹林和噻氯匹定，通過抑制血小板聚集及釋放反應，減少血栓形成的危險性，但作用不如低分子肝素及華發林。

癌癥是DVT的獨立危險因素，甚至有些癌癥首發表現為靜脈血栓形成。癌癥患者出現靜脈血栓栓塞后采用華法林治療，栓塞復發的幾率非常高。對此類患者的一項隨機研究表明，長期使用低分子肝素的患者栓塞復發事件只有使用香豆素類藥物患者的一半。所以對于癌癥患者并發深靜脈血栓栓塞，推薦使用低分子肝素治療方案。雖然低分子肝素與華法林相比有許多優勢，但是其價格、給藥方式、長期使用導致骨質疏松的幾率使它并不適合作為常規的二級預防藥物。下腔靜脈濾過器可用于抗凝禁忌（如抗凝導致嚴重出血）或抗凝失敗的患者。一項隨機研究表明使用濾過器的患者在頭12d內，早期肺栓塞的發病率顯著低于其他患者。但2年內，使用濾過器的患者癥狀明顯的肺栓塞并沒有顯著減少。另外，使用濾過器的患者復發深靜脈血栓栓塞的幾率大概增加了1倍，因此提示在安全的情況下，抗凝治療宜早不宜遲。

4.1抗凝持續時間

患者接受抗凝治療一般至少需要持續3個月。而實際治療時間的長短，取決于血栓復發和出血兩者之間的平衡。當抗凝治療將INR控制在2.0～3.0之間時，大出血的年發生率約為3.0%。因此，對于血栓與主要短期危險因素相關的患者來說，3個月的治療時間是足夠的。

4.2血栓后綜合征的預防

水腫消退后，患者應穿循序減壓彈力襪（壓力在30～40mmHg），以防止行走后出現水腫，在患者行走時應穿襪以防血栓后綜合征：水腫、疼痛、色素滯留、瘀滯性皮炎和瘀滯性潰瘍。一項隨機非盲法的試驗中，患者在診斷為近端深靜脈血栓2～3周后開始穿及膝的梯度彈力襪，每天白天使用，至少2年，患者血栓后綜合征的發病率減少了50.0%。