小兒尿道下裂的病因與治療

摘要 小兒尿道下裂是泌尿外科領域常見的先天性畸形。小兒尿道下裂的發生涉及到復雜的遺傳、組織胚胎、病理生理和環境等諸多因素。早期診斷、早期治療、合理手術可以明顯提高其治療效果。絕大多數患兒不但可以完成正常排尿，實現生殖器外觀的整復，成年后也不會影響性功能。同時，小兒尿道下裂的治療對于患兒和患兒家庭的心理健康影響效應也不容低估。

關鍵詞 尿道下裂 泌尿外科 手術治療

中圖分類號：R726.9

文獻標識碼：C

文章編號：1006-1533（2013）02-0013-05

尿道下裂是小兒泌尿生殖系統最常見的畸形之一。嚴重者造成男性患兒外陰酷似女性。該病可導致患兒排尿異常、陰莖發育短小、性功能障礙。同時，患兒成年后出現自我認知和自信心不足、抑郁、焦慮、甚至出現自殺傾向等心理疾病。嚴重的病例即使經過多次矯正手術，也很難恢復到正常外生殖器的外觀和功能。因此，該病一直得到健康機構和相關領域專家的關注。

1 尿道下裂流行病學資料

1.1尿道下裂的發病情況

據統計，尿道下裂發病率在全球范圍呈上升趨勢。在男性新生兒中的發病率約為1/250～300。歐美的尿道下裂發病率在近30年增加了1倍。1987-1992年間，國人男性圍產兒中尿道下裂的發生率為4.30/萬人，而據1987-2001年間的統計，我國圍產兒尿道下裂平均發生率為5.30/萬人。尿道下裂發生率存在逐年上升的趨勢。城鎮、農村、沿海和內地地區尿道下裂發生率上升趨勢明顯，增加速度城鎮高于農村，沿海高于內地和邊遠地區。

1.2尿道下裂的危險因素

無論流行病學調查還是動物實驗均表明，環境中內分泌干擾物（EEDs）污染可能是最大殺手。殺真菌劑（如vinclozolin）、除草劑（如利谷隆）、殺蟲劑（如敵敵畏）、工業原料鄰苯二甲酸酯類化合物等物質具有的抗雄激素作用、雄激素受體拮抗作用、擬雌激素作用、芳香烴受體拮抗作用等均可能影響人類正常的雄激素代謝途徑和細胞信息傳遞，因而造成尿道下裂發病率的增長。妊娠早期母體吸煙、接觸農藥、接觸殺蟲劑及胎兒低出生體重都可能增加胎兒尿道下裂的發生風險。尿道下裂的發生與ABO血型也存在一定的相關性，O型者可能易患尿道下裂，重金屬是一類毒性很大的環境內分泌干擾物。吸煙可以導致血鎘和尿鎘濃度顯著升高。2004年，荷蘭學者Pierik等開展了一項大規模的流行病學調查，發現父親吸煙與尿道下裂的發生有統計學關聯。

2 尿道下裂的病因研究

解剖和組織胚胎學的研究發現，外生殖器和尿道在胚胎第8周開始發生、發育，15周完成。如果發育過程中，尿道溝未完全閉合到陰莖頭的尖部，而停頓于不同發育階段，則發生不同類型的尿道下裂。

2.1基因異常

目前認為尿道下裂發病具有家族傾向，即使作為孤立型的尿道下裂，也有明顯的遺傳傾向。尿道下裂的患者，其男性親屬尿道下裂的發病率較普通人明顯增高。多數學者認為尿道下裂是多基因遺傳，其中起重要作用的基因有：①與男性性別分化相關的基因SRY、SOX9、DAX1、WT1基因等。SRY基因及相關基因缺失、突變導致胎兒尿道融合中斷，產生尿道下裂；②與雄激素功能相關的基因雄激素受體（AR）基因、II-型5α還原酶基因、CYP17、ZFHX1B基因等。正常的性別分化依賴于睪酮的正常合成及其代謝產物的轉化，以及相應的功能性雄激素受體的存在；③其他染色體22q11.2的缺失，Hoxa13基因的突變，EphB2的表達異常均有助于解釋男性尿道下裂和假兩性畸形的尿道形成機制。

2.2異常的細胞間信息傳遞

Baski等學者提出了這一假設。他們認為尿道下裂發生于男性生殖器是由于胚胎發育時其組織的細胞間信息傳遞失誤所造成的。并根據這個假設設計了一種人類陰莖生長分化的研究模型，驗證了上皮細胞與間質細胞間的相互影響在正常的陰莖生長分化中起著關鍵性作用。

2.3內分泌系統紊亂

雌激素和雄激素的相互平衡對正常尿道的形成及人類陰莖平滑肌（hfPSMC）的生長有直接的影響。Allen和Griffin提出尿道下裂是內分泌系統紊亂的局部畸形表現。尿道下裂主要與體內睪酮不足，包括量的減少、質的下降以及其合成過程中多種酶的缺乏相關。根本原因可能是下丘腦-垂體-睪丸軸的發育延遲。研究顯示，宮內暴露于己烯雌酚（DES）的胎兒發生尿道下裂的危險性與未暴露組相比有明顯升高。動物實驗發現，給孕鼠喂食合成的孕酮，其雄性仔代尿道下裂發生可能性增加。

2.4藥物影響

Robert等調查了577名母親孕早期使用抗癲癇藥（anticonvulsantdrugs，AEDs）單藥治療的嬰兒，發現泌尿系統畸形發生率明顯升高。丙戊酸鈉致畸率為平均值的兩倍，且存在劑量反應關系。國際生殖缺陷中心調查了1990～1996年出生的8005名畸形兒，母親均在早孕期間使用過AEDs，其中，丙戊酸鈉主要與尿道下裂及肢體短缺發病相關。去炎松作為花生四烯酸級聯的抑制劑，其與尿道下裂是否相關還有待研究。

3 尿道下裂的診斷

3.1尿道下裂的分型

常用的分型是根據尿道外口的解剖學位置，分為輕度（陰莖頭型、冠頭溝型、陰莖遠側型）、中度（后2/3陰莖干型）、重度（陰莖陰囊型、陰囊型、會陰型）尿道下裂。這種分型對合理選擇術式幫助不大，1973年Barcat指出應根據矯正伴發畸形后尿道口的位置來確定類型，建議在臨床使用這一分型更為實用。

3.2尿道下裂的診斷

男性尿道下裂通過體格檢查可明確診斷，但應重視其合并畸形，包括①隱睪；②前列腺囊腫；③兩性畸形：嚴重型尿道下裂，特別是合并隱睪者應排除某種類型的兩性畸形，盡早作出診斷；④有少部分重度尿道下裂患者有輸尿管逆流或腎臟的異常。

4 尿道下裂的手術治療

尿道下裂一般都需要手術治療，治療目的是使患者的外生殖器外觀接近正常，并能站立排尿，在成年之后能進行正常性生活。

4.1手術時間的選擇

目前治療尿道下裂的年齡趨向于6～18個月。有學者認為3個月的嬰兒陰莖大小已足夠做尿道成形術。在學齡前完成成形手術對患者心理影響較小，尤其是近年來尿道下裂手術技術有了長足進步，手術方式不斷完善，這些都為提高手術成功率、減少并發癥奠定了基礎。

4.2手術方式

尿道下裂修復術后的成功標準為：①陰莖下彎畸形矯正滿意；②尿道口在陰莖頭接近正常位置；③排尿通暢；④無尿道狹窄或尿瘺。

自1880年Duplay報道尿道成形術治療尿道下裂取得成功后，迄今已報道的手術方法在二百種以上。選取術式要綜合考慮多方面因素，不僅要在近期恢復患者的正常生理功能，而且要努力追求形態的完美，遠期更要考慮使患者的尿道趨于恢復正常生理功能。

手術分期：最早時手術分兩期進行，常采用Denis-Browne方法。隨著對尿道下裂手術治療新的認識，趨向做一期手術。

重建尿道的材料主要有兩種：利用帶血管蒂的包皮、陰莖及陰囊皮膚；利用移植物如：膀胱粘膜、頰粘膜等。

一期尿道成形術有了較大的發展。盡管手術術式多樣，但直到目前也沒有一種特定的術式可用于各種類型的尿道下裂。①尿道口前移、陰莖頭成形術1981年Duckett首先報道。它是通過龜頭正中切口及兩外側龜頭瓣的覆蓋，將尿道外口前移至龜頭正位，操作簡單，設計合理，手術效果好，術后外觀完美，基本與正常的相似，并發癥少。②尿道口基底血管皮瓣尿道成形術（Mathieu術式）1932年Mathieu報道。尿道口基底血管皮瓣尿道成形術被廣泛用于冠狀溝及尿道口位于陰莖體前1/3的無陰莖下彎的前尿道下裂，術后陰莖外觀及功能良好。手術關鍵在于翻轉皮瓣必須有足夠的血供。③尿道延長術張滌生認為本法適用于冠狀溝型和陰莖體型尿道下裂；延伸長度以尿道不發生扁癟及海綿體不發生缺血為宜，兒童延長長度不超過3cm，成人不超過5cm。④橫行（Duckett）或縱行（Hodgson）包皮島狀皮瓣尿道成形術本法適用于尿道位于陰莖干的中端或近端，背側包皮充裕者。⑤加蓋島狀皮瓣法基于Duckett橫行包皮島狀皮瓣尿道成形術。對于尿道板發育好，尿道口位于陰莖體中后1/3或陰莖根部的病例，無陰莖彎曲或有輕度陰莖彎曲，龜頭發育較佳者可用本法。⑥陰囊縱隔皮瓣尿道成形術國內李式瀛報道最早。保留陰囊縱隔血管叢，形成帶血管蒂的陰囊中央部軸型皮瓣，縫成管狀修復尿道，一期完成尿道下裂修復。⑦尿道板縱切卷管尿道成形術也稱Snodgrass法，于1994年首次報道。適用于冠狀溝型、陰莖體型以及部分陰莖陰囊型的尿道下裂治療。與Mathieu和Onlay尿道成形法相比較，不僅手術時間縮短，而且形成的陰莖頭和尿道口更為美觀。對尿道下裂成形術后失敗，皮膚所剩極少者，尿道板縱切卷管尿道成形尤為適合。⑧膀胱粘膜代尿道一期成形術1947年Memmalar報道膀胱黏膜作為移植材料，修復陰莖陰囊型尿道下裂。

4.3術后并發癥預防

尿道下裂術后常見并發癥為：①尿瘺尿瘺修補應在前一次手術后6個月以上進行，根據尿瘺的位置及瘺口直徑大小采用不同的修補方法。②尿道狹窄對于術后因炎癥、水腫引起的尿道狹窄，應當控制局部炎癥，盡可能避免瘢痕攣縮，防止狹窄進一步加重；輕度的尿道外口狹窄通過擴張術多能得到解決；嚴重狹窄或經擴張失敗者，以及晚期因瘢痕攣縮發生的尿道外口狹窄、吻合口狹窄、成形尿道皮瓣發生扭轉均應考慮手術治療。正確地選擇尿道狹窄的手術方法是手術成功的關鍵所在。

預防尿道下裂術后嚴重并發癥在于：①根據尿道下裂畸形程度及陰莖發育情況設計合理的手術方法，盡量采用帶蒂血供良好的組織替代尿道。對會陰型尿道下裂不應強求一期完成手術，有時分期手術可獲得更滿意的效果；②嚴格遵循整形外科手術原則，術中動作輕巧、仔細解剖、愛護組織、認真止血、充分糾正陰莖下曲，保證成形尿道和陰莖腹側皮膚的良好血供，組織對合準確；③加強術后護理，保證引流管通暢、隨時清除新尿道內的分泌物，合理應用抗生素，對較大年齡的兒童應給予適量鎮靜劑或雌性激素防止術后陰莖勃起；④注重術后隨訪，加強與患兒父母的聯系，了解患兒出院后的排尿變化，若尿線變細、甚至滴尿，應及時由手術者行尿道擴張，若擴張不順利，必要時作恥骨上膀胱穿刺造瘺，暫時轉流尿液。

4.4尿道下裂治療過程中的心理干預

尿道下裂不僅會對患兒造成很大的心理陰影，對于患兒父母也同樣會產生負面的心理效應，他們同患兒一樣，需要適當的心理干預。

文化程度低的父母為對尿道下裂這個疾病缺乏了解，不懂應如何解決所面臨的問題，容易產生負面情緒。常見的患兒父母心理問題表現在：自卑心理，怕被其他人知道患兒所患疾病，缺乏自信。患兒由于生理缺陷造成的自卑、恐懼、焦慮、悲觀、絕望等情緒往往會影響其父母。長期以來，他們不僅要照顧孩子的生活，更要承受來自社會等各方面的壓力。調查結果顯示，引起患兒親屬焦慮的主要因素為患兒的病情、疾病預后和治療的有效性。因此加強健康教育，提高他們對疾病的認識尤為重要。建立良好的醫患關系，贏得患兒和家長的好感，減輕他們的心理壓力，有利于患兒疾病的早日痊愈。尿道下裂的治療，在患兒年齡較小的時候進行比成年后進行可明顯減少患者性功能、社會心理和性心理方面的遠期負面影響。