腦梗死并發肺部感染的研究進展

[摘要] 回顧近5年有關腦梗死患者并發肺部感染的發生率，以及患者年齡、意識障礙、吸煙、基礎疾病、侵襲性操作、預防性使用抗生素與肺部感染的關系，同時對肺部感染的致病菌特點、防治原則、支氣管肺泡灌洗術在腦梗死合并肺部感染中的應用進行總結。

[關鍵詞] 腦梗死；腦卒中；危險因素

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2013）07-0025-03

Research progress of cerebral infarction complicated by lung infection

LING Xiaolin

Department of Neurology，Hechi City Chinese Medicine Hospital in Guangxi Zhuang Autonomous Region，Hechi 547000，China

[Abstract] Review nearly 5 years in patients with cerebral infarction have been related to the incidence of pulmonary infection， and the patient's age， disturbance of consciousness， smoking， underlying diseases， invasive operation， the preventive use of antibiotics and the relationship between pulmonary infection， while characteristics of pathogenic bacteria of lung infection， prevention and control principles， bronchoalveolar lavage in patients with cerebral infarction complicated with pulmonary infection were summarized.

[Key words] Cerebral infarction； Stroke； Risk factors

腦梗死是神經內科常見病、多發病。肺部感染是腦梗死患者的常見并發癥，主要表現為發熱、咳喘、痰多、呼吸困難等，不僅可使腦梗死病情加重、住院時間延長、醫療支出增加，甚至能危及患者生命。本文對近幾年相關研究情況綜述如下。

1 感染率

腦梗死患者由于意識障礙、吞咽困難、長期臥床等原因，容易并發肺部感染。筆者統計了近五年的文獻，腦梗死患者院內肺部感染發生率為12.04%～16.47%。高志強等[1]統計357例急性腦梗死患者，合并院內肺部感染43例，感染發生率12.04%；蔣輝華等[2]統計498例急性腦梗死患者，合并院內肺部感染82例，感染發生率16.47%。如果不分院內院外，則肺部感染發生率為19.57%～26.92%。郭春生等[3]統計474例，肺部感染54例，感染率19.57%；張幼林等[4]統計710例，肺部感染161例，感染率22.70%；蔣中平[5]統計520例，感染140例，感染率為26.92%。老年腦梗死患者肺部感染發生率更高，楊軍麗等[6]統計202例，肺部感染34例，感染率36.9%。

2 影響肺部感染的因素

2.1 年齡

幾乎所有的研究都顯示年齡越大感染率越高，兩者呈正相關。與老年患者呼吸器官老化、呼吸道清除能力下降、免疫力和能量代謝降低等有關。吳強愛等[7]統計485例，≤65歲者128例，院內肺部感染6例，感染率4.69%；>65歲者357例，院內肺部感染46例，感染率12.9%；差異有統計學意義（P < 0.05）。高志強等[1]統計357例，<60歲者119例，肺部感染8例，感染率6.72%；≥60歲者238例，肺部感染35例，感染率14.71%；差異有統計學意義（P < 0.05）。楊軍麗等[6]統計202例老年腦梗死患者，65～74歲92例，肺部感染34例，感染率36.9%；75～91歲100例，肺部感染70例，感染率63.6%；差異有統計學意義（P < 0.05）。

2.2 意識障礙

意識障礙患者咳嗽反射、吞咽反射減弱，不能及時有效地清除呼吸道內的有害物質，同時迷走神經興奮，導致支氣管痙攣及分泌物增多，有利于細菌繁殖而并發肺部感染。高志強等[1]統計357例腦梗死患者，有意識障礙者71例，發生肺部感染25例；無意識障礙者286例，發生肺部感染僅18例；兩者比較差異有統計學意義（P < 0.05）。楊軍麗等[6]統計202例老年腦梗死患者，有意識障礙者19例，肺部感染18例，感染率為94.7%；無意識障礙者183例，發生肺部感染86例，感染率46.99%；差異有統計學意義（P <0.05）。

2.3 吸煙

吸煙是腦血管病發生的危險因素，也是慢性支氣管炎、肺氣腫的主要原因之一，吸煙可導致呼吸道防御功能降低、肺泡巨噬細胞的吞噬殺菌功能受到抑制、肺內溶菌酶的水平明顯減低。因此，有吸煙史的腦梗死患者容易并發肺部感染。高志強等[1]統計357例腦梗死患者，有吸煙史111例，發生肺部感染28例；無吸煙史246例，發生肺部感染僅15例；兩者比較差異有統計學意義（P < 0.05）。

2.4基礎疾病

糖尿病、心臟病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等可導致免疫功能降低，機體抗病能力下降，使患者易受感染。蔣輝華等[2]統計498例急性腦梗死患者，合并基礎疾病者353例，并發肺部感染63例；未合并基礎疾病者145例，并發肺部感染19例；差異有統計學意義（P < 0.05）。高志強等[1]統計357例急性腦梗死患者，伴有糖尿病者45例，并發肺部感染21例，感染率46.7%；無糖尿病者269例，并發肺部感染22例，感染率8.2%；伴有COPD者43例，并發肺部感染23例，感染率53.5%；無COPD者271例，肺部感染20例，感染率7.4%；差異均有統計學意義（P < 0.05）。

2.5侵襲性操作

侵襲性操作如氣管插管、氣管切開、反復吸引器吸痰、使用呼吸機等，導致作為呼吸系統第一道屏障的鼻腔、咽喉失去了調節溫度、濕化氣道和過濾空氣的作用，同時由于氣道受到刺激，壓迫影響了氣道的纖毛運動和咳嗽反射，導致呼吸系統的防御功能降低，增加了肺部感染的機會。田宇等[8]統計247例老年腦梗死患者，發生醫院感染者82例，其中醫院獲得性肺炎40例。有侵襲性操作者126例，發生醫院感染者69例，感染率54.76%；無侵襲性操作者121例，發生醫院感染者13例，感染率10.74%；兩者比較差異有高度統計學意義（P < 0.01）。

2.6 抗生素使用

腦血管病是否需要預防性應用抗生素存在爭論。有研究認為預防性應用抗生素能降低醫院感染的發生率。代云群[9]的研究顯示應用者感染率8.7%，不應用者感染率31%；差異有統計學意義（P < 0.05）。也有研究表明預防性應用抗生素并不能降低醫院感染率，甚至增加醫院感染率。吳強愛等[7]統計485例腦梗死患者，296例預防性應用抗生素，并發肺部感染46例，感染率15.54%；沒有預防性應用抗生素者189例，并發肺部感染6例，感染率3.17%；差異有高度統計學意義（P < 0.01）。

2.7 多因素非條件Logistic回歸分析情況

蔣中平[5]分析520例腦梗死患者，結果表明COPD病史、意識障礙、吞咽困難、高血壓病史、糖尿病史、大面積腦梗死、冠心病史是腦梗死患者發生肺部感染的獨立危險因素（P < 0.05），其中COPD及意識障礙的影響最大。張幼林等[4]分析161例急性腦梗死并發肺炎患者，結果表明年齡>60歲、吸煙、慢性支氣管炎和卒中史為肺炎的高險因素；大面積腦梗死、意識障礙、吞咽困難是急性腦梗死并發肺炎的獨立危險因素。蔣輝華等[2]統計分析498例急性腦梗死患者，在影響腦梗死患者并發肺部感染的眾多因素中，篩選了10個因素進行統計分析，以P < 0.05為差異有統計學意義，結果最終進入Logistic回歸模型的危險因素有7個，按OR值的大小依次為COPD病史、吸煙、侵襲性操作、吞咽困難、意識障礙、合并基礎疾病、年齡，以COPD病史對腦梗死并發肺部感染的影響最大。

3 腦梗死并發肺部感染的致病菌特點

3.1以革蘭陰性菌為主

蔣輝華等[2]統計498例急性腦梗死患者的資料，82例肺部感染患者共采集標本139份，總計培養出革蘭陰性菌54株、革蘭陽性菌30株、真菌4株，具體結果如下：肺炎克雷伯菌28株，鮑氏不動桿菌7株，大腸埃希菌6株，嗜麥芽菌5株，陰溝腸桿菌4株，銅綠假單胞菌3株，腦膜炎敗血性黃桿菌1株，金黃色葡萄球菌13株，肺炎鏈球菌9株，表皮葡萄球菌5株，糞鏈球菌3株。吳強愛等[7]統計485例腦梗死患者醫院內肺部感染的細菌檢出情況：其中革蘭陰性菌48例，包括肺炎克雷伯菌17例，大腸埃希菌9例，銅綠假單胞菌8例， 鮑曼不動桿菌7例， 陰溝腸桿菌3例，嗜麥芽假單胞菌2例，溶血不動桿菌2例。合并革蘭陽性球菌12例，金黃色葡萄球菌8例，表皮葡萄球菌4例。合并真菌6例，白色念珠菌3例，熱帶念球菌2例，其他霉菌1例。陳泉等[10]統計分析73例腦梗死并發肺部感染患者，共培養分離出108株病原菌，其中革蘭陰性菌59株（54.6%），革蘭陽性菌27株（25.0%），真菌22株（20.4%）。細菌培養及藥敏結果顯示該組肺部感染細菌以革蘭陰性菌為主，藥物敏感性有降低趨勢。革蘭陰性菌中對泰能耐藥率最低為16.4%，其次為頭孢哌酮/舒巴坦為19.6%，阿米卡星23.6%，其他耐藥率均超過35%。革蘭陽性球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐藥率最高，僅對萬古霉素敏感。景莉等[11]統計33例腦梗死并發肺部感染的資料。患者的呼吸道分泌物（痰及咽拭子）細菌培養，陽性分離率為84.8%（28/33）。以革蘭陰性菌感染占優勢，共 19 株，占67.9%（19/28）；革蘭陽性球菌1株；真菌8株。

3.2 肺部感染的病原菌分布及構成比

產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的檢出率為42.9%（12/28）。6例為復數菌或二重感染，占21.4%（6/28）。具體結果：肺炎克雷伯菌8株（28.6%），銅綠假單胞菌5株（17.9%），大腸埃希菌4株（14.3%），陰溝桿菌1株（3.6%），其他G-桿菌1株（3.6%），表皮葡萄球菌1株（3.6%），酵母菌2株（7.1%），白色念珠菌6株（21.4%）。

3.3對所選抗菌藥物的耐藥率

①肺炎克雷伯菌：最高為氨芐西林87.5%（7/8），其次為頭孢唑啉50.0%（4/8）、頭孢呋辛50.0%（4/8），最低為哌拉西林/他唑巴坦、頭孢曲松、美羅培南，均為12.5%（1/8）；②銅綠假單胞菌：最高為氨芐西林、頭孢唑啉、左氧氟沙星、頭孢呋辛、慶大霉素，均為80.0%（4/5），最低為頭孢曲松20.0%（1/5）；③大腸埃希菌：最高為左氧氟沙星100.0%（4/4），其次為氨芐西林75%（3/4），最低為哌拉西林/他唑巴坦、頭孢唑啉、亞胺培南/西司他丁、美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦，均為0（0/4）。高志強等[1]統計357 例急性腦梗死患者資料，痰培養 203 次，培養出病原菌 19種、251 株，其中革蘭陰性菌占 67. 9%，革蘭陽性菌占 18.3%，真菌占 12.5%，其他菌占 1.3% 。

4 防治原則

楊軍麗等[6]總結出5條經驗：①積極治療原發病，對符合溶栓條件者積極開展超早期溶栓；合理處理并發癥，調控血糖及血壓，嚴格隔離制度，減少交叉感染，切斷感染途徑，加強營養支持治療，提高患者的抵抗力。②對于老年患者應采取積極的吞咽康復訓練，必要時給以短期鼻飼管鼻飼，以減少誤吸的發生。③盡量縮短患者臥床時間，鼓勵患者活動，早期康復，及時清除痰液，對意識障礙者，給以定時翻身拍背吸痰，加強口腔護理，間斷霧化吸入，協助患者盡量排痰，保持呼吸道通暢。④合理應用抗生素，及時診斷，早期預防，防止肺部感染的發生。⑤保持病房清潔，空氣流通，嚴格無菌操作。

屈新華等[12]總結的經驗除了以上幾條外，還應注意以下方面：①急性期可以使用免疫增強劑以增強抵抗力；②對有高血糖、吸煙、慢性支氣管炎、肺氣腫等情況的患者以及年齡大、病情嚴重者，可考慮預防性應用廣譜抗生素。③對意識障礙、延髓性麻痹或者假性延髓性麻痹者宜給以鼻飼，鼻飼時和鼻飼后1/2 h內采取半臥位以防止胃內容物的反流，避免吸入性肺炎的發生。④可采用空氣凈化器持續凈化空氣，并做好室內空氣、地面、物品表面以及床單位終末消毒工作。⑤對于已經發生肺部感染的患者應及時作痰培養，根據痰培養結果選用敏感的抗生素。

必要時用排痰機排痰。可靜脈應用沐舒坦稀釋痰液。對于感染嚴重、痰多患者，應及早給予氣管切開。合理使用抗生素是控制肺部感染的首要條件，使用抗生素應早期、足量、聯合。因痰培養結果需要一定的時間，早期經驗性用藥，可參考各自醫院院內感染的細菌學特點。蔣輝華等[2]研究表明腦梗死后肺部感染的菌種仍以G-菌為主，但在伴有吞咽困難及侵入性操作時G+菌的感染機會大大增加。對于一般的肺部感染可選用一、二代的頭孢菌素或喹諾酮類抗生素；伴有吞咽困難或侵入性操作的腦梗死患者，如果肺部感染難以控制，則在痰培養結果出來前，應加用對G+菌敏感的抗生素，如青霉素、紅霉素，必要時加用萬古霉素治療。

5 支氣管肺泡灌洗術在腦梗死合并肺部感染中的應用

李奕等[13]觀察了床旁應用支氣管鏡肺泡灌洗術治療重癥腦梗死合并肺部感染的療效，將60例患者隨機分為治療組、對照組各30例，治療組在常規治療的基礎上應用支氣管肺泡灌洗術；王樂強等[14]將128例腦梗死合并肺部感染的住院患者隨機分為A組和B組，B組在常規治療的基礎上加床旁纖維支氣管鏡治療；韋安猛[15]將56例腦梗死合并肺部感染患者隨機分為觀察組、對照組各28例，觀察組在常規治療的基礎上于床邊行支氣管鏡吸痰及肺泡灌洗，灌洗液由生理鹽水加氨溴索、地塞米松組成，在灌洗完畢后加入一些抗生素在炎癥較重的肺段內。上述三項研究[13-15]結果均顯示，加用支氣管鏡肺泡灌洗能使腦梗死合并肺部感染患者體溫恢復正常時間明顯縮短；痰細菌學轉陰率顯著提高；肺部炎癥吸收加快。

上述研究[13-15]發現支氣管肺泡灌洗有下列優點：①采集支氣管肺泡灌洗液培養，能夠提高細菌檢出率。解決了由于患者意識障礙不能自主咳嗽，無法采集痰標本的難題，并且避免了常規痰培養易被口腔分泌物稀釋或口咽部定植菌污染的弊端。特別是直接涂片進行革蘭染色或特殊染色檢查可以得到快速病原學的初步診斷結果，為臨床初始治療選擇有效、有針對性的抗生素提供了可靠依據。②灌洗液對膿性及黏稠分泌物的稀釋作用有利于這些廢物的排出，有利于氣管排泌能力的逐漸恢復，在引流通暢的情況下能更好地發揮靜脈用抗生素的抗菌效果。同時生理鹽水對局部氣道黏膜產生刺激，增強患者咳嗽反射，有利于解除患者局限性的肺不張，改善通氣功能，從而縮短病程。③在支氣管肺泡灌洗后，能在鏡下針對病灶部位注入敏感或廣譜抗生素，增加了局部的抗菌藥物濃度，作用更直接有效，可以減少全身用藥劑量。

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（收稿日期：2013-01-16）