嚴重創傷患者凝血與纖溶功能異常的臨床研究

[摘要] 目的 探討嚴重創傷患者凝血與纖溶指標變化及其臨床意義。 方法 150例嚴重創傷患者按損傷嚴重程度分為S1組（69例）、S2組（51例）、S3組（30例），按損傷部位分為A1組（34例）、A2組（59例）、A3組（57例），以50例健康者為對照組，比較各組凝血與纖溶指標。 結果 研究組各損傷程度亞組PLT、D-D、Fbg、PT、TT、APTT水平與對照組比較差異均有統計學意義（P < 0.05）。S1組、S2組、S3組各指標水平變化趨勢經Spearman檢驗，PLT、D-D、PT、TT、APTT與損傷嚴重程度呈正相關（P < 0.05），Fbg與損傷程度呈負相關（P < 0.05）。研究組各損傷部位亞組PLT、D-D、Fbg、PT、TT、APTT水平與對照組比較差異均有統計學意義（P < 0.05）。PLT：A1組骨折患者較對照組下降，A2組顱腦損傷及A3組多發傷患者較對照組顯著升高；D-D：A1組、A2組、A3組患者均較對照組升高，A2組低于A1組、A3組；Fbg：A1組、A3組較對照組下降，A2較對照組升高；PT：A1組、A2組、A3組患者均較對照組升高，A2組高于A1組、A3組；TT：A1組、A2組、A3組患者均較對照組升高，A3組最高，A1組最低；APTT：A1組、A2組、A3組患者均較對照組升高，A1組最高，A2組最低。 結論 嚴重創傷患者的血液處于高凝和纖溶亢進狀態，并隨病情嚴重程度加重，不同部位損傷凝血和纖溶指標變化不同與發病機制相關，其中D-D與Fbg適于作為臨床篩查指標。

[關鍵詞] 嚴重創傷性疾病；凝血功能；纖溶功能；血液高凝

[中圖分類號] R641 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）07-0051-03

Clinical studies of coagulation and fibrinolysis dysfunction of severe trauma patients

ZHOU Yeqiang

Emergency Department，the People's Hospital of Zhuji City in Zhejiang Province， Zhuji 311800，China

[Abstract] Objective To investigate clinical significance of coagulation and fibrinolysis dysfunction of severe trauma patients. Methods There were 150 cases of patients with severe trauma injury， were divided into S1 group （69 cases）， S2 （51 cases），S3 group（30 cases），at the site of injury were divided into A1 group （34 cases），group A2 （59 cases），A3 group （57 cases），and 50 healthy control group， compared groups of coagulation and fibrinolysis indicators. Results The study group the degree of injury subgroup PLT， DD， Fbg，PT，TT，APTT level with the control group，the difference was statistically significant（P <0.05）.PLT，DD， PT，TT，APTT and injury severity were positively correlated（P < 0.05）. Changes of all of the index levels of S1，S2，S3 groups were tested by Spearman，and Fbg degree and injury was a negative correlation（P < 0.05）. The research group，the site of injury sub-group of the PLT， DD， Fbg， PT， TT， APTT level with the control group differences was statistically significant（P < 0.05）. PLA： fracture cases of A1 group was lower than control group， craniocerebral injury cases of A2 group and multiple injuries cases of A3 group were higher than control group. D-D：A1， A2， A3 groups were higher than control group， and A2 group was lower than A1 and A3 groups. Fbg：A1， A3 groups were lower than control group， and A2 group was higher than control group. PT：A1， A2， A3 groups were higher than control group， and A2 group was higher than A1 and A3 groups. TT：A1， A2， A3 groups were higher than control group， and A3 group was highest， A1 group was lowest. APTT：A1， A2， A3 groups were higher than control group， and A1 group was highest，A2 group was lowest. Conclusion The blood of patients with severe trauma in hypercoagulability and hyperfibrinolysis state， and with the increased severity of the disease，the different the site damage coagulation and fibrinolysis indicators change different pathogenesis，including the DD and Fbg suitable as the clinical screening indicators.

[Key words] Serious invasive disease； Coagulation； Fibrinolytic function； Blood hypercoagulability

創傷是急診常見病，隨著社會節奏的加快，交通事故成為城市居民創傷的主要原因，且多發傷的發生率增加，患者病情復雜并多伴隨著大量失血，診斷救治不及時易造成生命危險，增加救治難度[1-3]。由于事故所致組織器官損害，骨折、臟器破裂、組織擠壓、顱腦損傷等激活體內外凝血系統造成創傷患者體內凝血和纖溶功能異常，加重出血病情，促進血栓形成嚴重威脅患者生命。創傷病情復雜，病情進展迅速，本研究對150例急性期患者體內凝血和纖溶功能的變化及臨床意義進行分析，為臨床治療提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2011年5月～2012年5月諸暨市人民醫院急診科收治的嚴重創傷患者150例，男82例，女68例，年齡18～87歲，平均（53.28±10.37）歲，損傷嚴重度評分（Injury severity scale，ISS）[4]≥16分，平均（29.37±11.89）分，作為研究組。另選擇同期健康體檢者50例，男35例，女15例，平均年齡（52.84±8.37）歲，作為對照組。兩組均排除凝血功能障礙及近1個月服用抗凝、抗纖藥物，兩組年齡、性別差異無統計學意義（P > 0.05）。

1.2研究方法

1.2.1研究組分組方法 按損傷嚴重程度將研究組分為：ISS評分16～20分69例為S1組，ISS評分20～25分51例為S2組，ISS評分≥25分30例為S3組；按創傷部位將研究組分為：四肢、軀干骨折34例為A1，顱腦損傷59例A2，多發傷57例為A3組。

1.2.2檢查方法 入院后1 h內采集患者外周靜脈血2 mL，置于檸檬酸鈉抗凝試管，采用Sysmex XT 1800T血常規分析儀檢測血小板計數（PLT）。3 000 r/min離心15 min，采用NycoCard Reade多功能全定量檢測儀檢測D-二聚體（D-D），采用美國Beckman Coulter ACL全自動凝血儀檢測纖維蛋白原（Fbg）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）。

1.3觀察指標

研究組及對照組PLT、D-D、Fbg、PT、TT、APTT水平，并觀察變化規律。

1.4統計學處理

數據采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用方差分析及Spearman相關檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1損傷嚴重程度凝血纖溶功能比較

研究組各損傷程度亞組PLT、D-D、Fbg、PT、TT、APTT水平與對照組比較差異均有統計學意義（P < 0.05）。S1組、S2組、S3組各指標水平變化趨勢經Spearman檢驗，PLT、D-D、PT、TT、APTT與損傷嚴重程度呈正相關（P < 0.05），Fbg與損傷程度呈負相關（P < 0.05），見表1。

2.2創傷部位凝血纖溶功能比較

研究組各損傷部位亞組PLT、D-D、Fbg、PT、TT、APTT水平與對照組比較差異均有統計學意義（P < 0.05）。PLT：A1組骨折患者較對照組下降，A2組顱腦損傷及A3組多發傷患者較對照組顯著升高；D-D：A1組、A2組、A3組患者均較對照組升高，A2組低于A1組、A3組；Fbg：A1組、A3組較對照組下降，A2較對照組升高；PT：A1組、A2組、A3組患者均較對照組升高，A2組高于A1組、A3組；TT：A1組、A2組、A3組患者均較對照組升高，A3組最高，A1組最低；APTT：A1組、A2組、A3組患者均較對照組升高，A1組最高，A2組最低，見表2。

3討論

嚴重創傷伴隨骨骼、肌肉、血管等組織的破壞，失血量增加，導致患者機體處于劇烈應激狀態，外源性和內源性凝血因子大量丟失和消耗，激活體內凝血系統，釋放大量的凝血因子，促進血小板聚集，形成止血栓[5]；循環血量減少，血液濃縮，血小板計數顯著增加，聚集率升高，損傷部位甚至全身微血栓形成，甚至發生彌漫性血管內凝血危及生命[6]；由于凝血纖溶平衡被打破，大量的纖維蛋白凝血酶原激活物的釋放，纖溶系統也隨之進入活躍狀態，出現出血-凝血-纖溶的病理過程，甚至出現繼發性出血危及生命[7]。嚴重創傷患者體內凝血和纖溶功能的紊亂，是導致繼發損傷的重要原因之一。本研究顯示，隨著病情的加重凝血及纖溶功能的紊亂愈加明顯。

1882年意大利醫師J.B.比佐澤羅發現PLT在血管損傷后的止血過程中起著重要作用，才首次提出血小板的命名。血小板的主要功能是凝血和止血，修補破損的血管。血小板的表面糖衣能吸附血漿蛋白和凝血因子Ⅲ，血小板顆粒內含有與凝血有關的物質。當血管受損害或破裂時，血小板受刺激，迅即發生變形，表面黏度增大，凝聚成團；同時在表面第Ⅲ因子的作用下，使血漿內的凝血酶原變為凝血酶，后者又催化纖維蛋白原變成絲狀的纖維蛋白，與血細胞共同形成凝血塊止血。血小板顆粒物質的釋放，則進一步促進止血和凝血。血小板還有保護血管內皮、參與內皮修復、防止動脈粥樣硬化的作用。D-二聚體是纖維蛋白單體經活化因子■交聯后，再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物，是一個特異性的纖溶過程標記物，主要反映纖維蛋白溶解功能，增高或陽性見于繼發性纖維蛋白溶解功能亢進。Fbg一種由肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質。PT主要反映外源性凝血是否正常，反映血漿因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ含量，其延長見于先天性凝血因子缺乏，如凝血酶原（因子Ⅱ）、因子Ⅴ、因子Ⅶ、因子Ⅹ及纖維蛋白原缺乏；獲得性凝血因子缺乏：如繼發性/原發性纖維蛋白溶解功能亢進、嚴重肝病等；使用肝素，血循環中存在凝血酶原、因子Ⅴ、因子Ⅶ、因子Ⅹ及纖維蛋白原的抗體，可以造成PT延長。縮短見于婦女口服避孕藥、血栓栓塞性疾病及高凝狀態。TT是指在血漿中加入標準化的凝血酶原后血液凝固的時間，是反映的體內抗凝物質，所以它的延長說明纖溶亢進，測定的是加入標準化凝血酶后纖維蛋白的形成時間，所以在低（無）纖維蛋白原癥、DIC以及類肝素物質存在（如肝素治療，SLE和肝臟疾病等）時出現延長。TT縮短無臨床意義。APTT延長多見于血友病、纖溶亢、異常抗凝物增多等。

本研究采集入院2 h內患者血液，采用ISS評分將研究組患者根據不同的病情程度分為3個亞組，結果顯示，各亞組PLT、D-D、Fbg、PT、TT、APTT水平均與對照組存在顯著差異，表明嚴重創傷急性期患者體內已經發生的嚴重的凝血和纖溶功能異常，隨著失血量增加，損傷嚴重程度加重，血液內PLT、D-D、PT、TT、APTT凝血因子呈現代償性和濃縮性增加，Fbg大量消耗而減少，經Spearman檢驗，PLT、D-D、PT、TT、APTT與損傷嚴重程度呈正相關而Fbg則呈負相關，說明在嚴重創傷急性期凝血系統持續激活，患者血液處于高凝，高黏度狀態，發生血管內凝血形成血栓的風險增加。及時有效的補充血容量，可有助于機體恢復正常生理狀態，逐漸糾正病理過程[8]。同時，臨床救治應更加患者具體的凝血和纖溶功能狀態，給予早期補充凝血底物等干預治療[9]。

不同損傷部位所導致的創傷病理機制不同，凝血及纖溶功能紊亂也存在一定差異。本研究將研究組按不同損傷部位分為3個亞組，結果顯示，各亞組PLT、D-D、Fbg、PT、TT、APTT水平與對照組比較有顯著差異。骨折患者PLT對照組下降，可能由于骨折，骨髓功能下降，機體代償依賴的產生PLT作用減弱所致[10]。D-D是機體凝血系統激活和纖溶功能亢進的指標之一[11]，升高表明體內的凝血功能處于活躍狀態，導致血栓形成，進而激活先容系統，導致纖溶亢進，故3組患者均較對照組升高，顱腦損傷導致腦出血血塊形成，纖溶降解交聯纖維蛋白使D-D升高，但由于腦部出血量和損傷相較骨折和多發傷則相對較少而略低于A1組和A3組；Fbg不僅是凝血因子也是炎癥標記物，顱腦損傷導致局部炎癥因子浸潤，持續劇烈炎癥反應是導致顱腦繼發性損害的重要機制[12-14]，Fbg相對升高與損傷機制相符，而骨折和多發傷患者則更多的體現為Fbg的大量消耗而減少。PT、TT、APTT的變化在各亞組也存在一定的差異，與損傷部位致病機制密切相關，對臨床有一定的指導作用，但特異性并不如D-D和Fbg明顯。

綜上所述，嚴重創傷患者血液處于高凝狀態，凝血系統持續激活和纖溶功功能亢進，血栓和出血等繼發性的風險增加，并隨損傷嚴重程度加重。不同部位損傷患者凝血和纖溶紊亂狀態不同，D-D和Fbg適合作為臨床治療的指導指標。

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（收稿日期：2012-09-17）