減重對于肥胖型多囊卵巢綜合征患者恢復自主月經的臨床觀察

[摘要] 目的 探討減輕體重對肥胖型多囊卵巢綜合征（PCOS）患者恢復自主月經的意義。 方法 對本院診斷為肥胖型PCOS患者30例進行體重干預治療，比較治療前后體重指數（BMI）、生殖內分泌及月經變化。 結果 通過6個月的合理飲食控制及有氧運動，30例肥胖型PCOS患者BMI、生殖激素、胰島素水平均較前下降。其中有21例恢復自主月經，已婚12例中3例自然妊娠，差異有統計學意義。 結論 以運動和控制飲食達到減輕體重的目的可以恢復健康和生育能力，還可以降低代謝綜合征的發生率，是一種安全、有效的治療方案。

[關鍵詞] 減重；肥胖；多囊卵巢；自主月經

[中圖分類號] R711.75 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2013）07-0001-03

Clinical observation of weight loss on the recovery of viscerotonia PCOS patients’ automomic menstruation

YU Yansong

Department of Obstetrics and Gynecology， Ningbo Sixth Hospital of Zhejiang Province， Ningbo 315040， China

[Abstract] Objective To explore the significance of weight loss to the recovery of viscerotonia polycystic ovary syndrome （PCOS） patients’ spontaneous menses. Methods Intervention treatment of weight was conducted on 30 viscerotonia PCOS patients diagnosed in our hospital and their body mass index （BMI） before and after the treatment were compared as well as menstrual changes. Results After 6 months’ reasonable diet control and aerobic exercise， the BMI， reproductive endocrine and the insulin level of all these 30 patients decreased， of which 21 had regained their spontaneous menses. Besides， 3 out of 12， who had got married， became pregnant naturally. The difference was statistically significant. Conclusion Losing weight by means of sports and diets can help regain health and the ability to have children. It is a safe and effective therapeutic schedule.

[Key words] Weight loss； Obesity； Polycystic ovary syndrome； Spontaneous menses

PCOS患者有超重、高雄激素和高胰島素血癥、月經稀發等臨床表現，目前多以藥物治療以達到排卵、恢復正常月經周期、甚至妊娠的目的，但是不能完全解決PCOS患者的病理生理問題。本組研究中通過對30例肥胖型PCOS患者單純控制體重以達到恢復自主月經的目的，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年5月～2012年6月在我院婦產科確診的肥胖型PCOS患者30例，其中PCOS均符合ESHRE/ASRM的診斷標準[1]：①稀發排卵或無排卵；②高雄激素血癥或高雄激素的臨床表現（如多毛、痤瘡等）；③超聲檢查在月經周期或黃體酮撤退后出血的3～5 d進行，顯示雙側卵巢均有≥12個且直徑2～9 mm的小卵泡，即卵巢多囊性改變，或卵巢體積增大[每側體積>10 mL，卵巢體積=0.5×長（cm）×寬（cm）×厚（cm）]，由于卵泡閉鎖、持續無排卵以及高雄激素血癥所致的卵巢包膜纖維化增厚，使PCOS卵巢具有特征性改變。以上3項具備2項即可確診。年齡16～35歲，平均23.5歲，其中未婚18例，排除高泌乳素血癥、甲狀腺疾病等其他內分泌疾病、心血管疾病及肝腎功能異常等。體重指數要求≥25。所有PCOS患者近3個月均未服用激素類藥物。

1.2 方法

1.2.1 基礎激素水平測定 在治療前、后于月經第1～7天或閉經期間（B超監測無優勢卵泡發育）30例患者均采肘靜脈血5 mL，用電化學發光免疫法測定生殖激素，包括血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）及睪酮（T），試劑盒由德國羅氏公司提供。并且在治療前、后分別取血，檢測血清胰島素以及血清甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。囑患者在采血前的晚上飲食清淡，空腹12 h，可少量飲水。

1.2.2 監測肥胖指標 體重指數（BMI）：是與體內脂肪總量密切相關的指標，計算方法是BMI=體重（kg）/身高（m2）。WHO公布的標準為BMI 18.5～24.9為正常，≥25.0為超重，≥30.0為肥胖。亞太地區肥胖指標BMI 18.5～22.9屬于健康體重，≥23.0為超重，≥25.0為肥胖。腰圍（WC）：任何評估肥胖的方法都需測量腰圍，因腰圍減少時，即使體重無改變，也可顯著降低發病危險。腰臀比（WHR）：腰圍/臀圍，初診時及治療后由同一觀察者詢問并記錄病史，測量身高、體重、腰圍、臀圍。腰圍（WC）采用站立位，取兩側腋中線第12肋下緣與髂前上嵴連線中點的周徑，軟尺測量；臀圍測量采用站立位，臀部最突出水平周徑，測量值精確到0.1 cm。據此計算BMI和WHR。女性腰圍>80 cm為肥胖標準，女性腰臀比>0.85為腹部脂肪堆積。目前臨床上廣泛應用BMI和WHR作為肥胖程度和脂肪分布類型的指標[2]。

1.2.3 生活方式調整 ①飲食控制：能量（1 200～1 300）kcal/d，碳水化合物占總能量的50%～60%；脂肪占總能量的20%～30%，其中飽和脂肪<10%；膽固醇攝入<300 mg/d；蛋白質占15%～20%；膳食纖維25 g/d。②運動：指導患者正確選擇適合自己的、中等強度的有氧運動，增加體內能量的消耗，每次運動量不少于30 min，每周不少于5次。再結合行為療法糾正不良飲食行為和生活習慣，記錄每天的飲食和運動日記。根據患者不同的肥胖程度，每月減少2.5～6.0 kg為宜，半年為一療程。

1.2.4 排卵功能測定 采用陰道B超監測卵巢及優勢卵泡大小/黃體中期孕酮水平測定及基礎體溫（BBT）是否雙相，判斷患者有無排卵。當陰道B超監測到優勢卵泡后，于黃體中期測定血清中孕酮的水平，孕酮>2 ng/mL，BBT雙相改變，進一步提示有排卵，如無妊娠，排卵后12～16 d，黃體萎縮分泌孕激素水平下降，體溫恢復低水平，月經自主來潮。

1.3 統計學處理

計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 減重前后自主月經、體重指數等比較

通過6個月的合理飲食控制及有氧運動，30例肥胖型PCOS患者中有21例恢復自主月經（χ2=16.68），已婚12例中3例自然妊娠，體重指數明顯下降，差異有統計學意義（BMI：t = 9.00，WHR：t = 2.83）。見表1。

表1 治療前后恢復正常月經、體重指數比較

2.2 治療前后生殖激素、胰島素的變化

減重治療后LH、T下降明顯，甚至接近正常水平，胰島素水平下降亦較多，進行t檢驗有統計學意義（P < 0.01）。在PCOS患者中FSH、E2多為正常或低水平，本組病例FSH、E2治療前、后無明顯變化。見表2。

2.3 治療前后血脂的變化

治療前血漿TG和LDL-C升高，HDL-C降低，治療后趨于正常，P < 0.05，尤其HDL-C升高更為明顯，進行t檢驗有統計學意義（P < 0.01）。TC無明顯變化。見表3。

表3 治療前后血脂檢測結果（x±s，n = 30）

3 討論

PCOS是一起始于青春期延續至生育年齡的極為復雜、涉及到生殖內分泌、糖脂代謝的綜合征。患者中肥胖者占50%以上[3]，并且以腹型肥胖為多數，而肥胖型PCOS患者中，高胰島素血癥及胰島素抵抗（IR）的發生率均較非肥胖者顯著升高，胰島素敏感指數（IAI）顯著低于非肥胖者。高雄激素、高瘦素血癥發生率與非肥胖者比較亦呈升高趨勢。

對女性而言，卵巢的主要功能為排卵和分泌雌激素，但卵巢的機能不是自發性的，而是受到下丘腦和垂體的控制，相對的，卵巢所分泌的雌激素也會反饋性地控制下丘腦及垂體的分泌機能，于是形成一個完整的“下丘腦-垂體-卵巢”軸（H-P-O），當此性腺生殖軸系統的功能被干擾導致無排卵時，就會造成月經不規則及不孕的發生[4]。資料表明，肥胖型PCOS患者多有高雄激素、高胰島素和高瘦素血癥，每一項改變都能引起女性的月經失調及排卵障礙，促進PCOS的發展。其對生殖功能障礙的影響主要為①高雄激素濃度抑制卵泡成熟，不能發育成優勢卵泡，從而導致多個閉鎖卵泡，使卵巢呈多囊性改變（PCO），并能造成下丘腦-垂體-性腺軸（H-P-G）功能紊亂[5]。②高胰島素或胰島素抵抗可以刺激垂體分泌LH及卵巢功能，使卵巢卵泡膜細胞增生，雄激素合成過多；高胰島素血癥還可以通過影響下丘腦促性腺激素的作用，間接促進卵巢雄激素的產生，使肝臟合成分泌性激素結合球蛋白（SHBG）減少，血SHBG水平下降，血游離睪酮水平升高，雄激素利用度增加，導致卵泡成熟障礙。③瘦素是脂肪組織合成分泌的蛋白質類激素，主要分布于腹部脂肪中，可直接作用于H-P-G軸，促進GnRH的釋放，引起LH釋放增加，LH刺激卵巢顆粒細胞和卵泡膜細胞的雄激素產生，可以誘發高雄激素血癥，干擾卵泡發育，影響卵巢功能，調節激素的分泌[6]。發病后，由于胰島素抵抗的持續存在，高胰島素水平和高雄激素水平促進PCOS的形成和肥胖的發生。肥胖發生后，血清瘦素的濃度升高，一方面通過下丘腦和垂體間接促進胰島素的產生釋放，另一方面又在外周組織拮抗胰島素作用，參與胰島素抵抗的進一步發展，而胰島素水平的再次升高及胰島素抵抗的進一步發展，又導致肥胖的加重，如此惡性循環，終至出現典型的PCOS臨床特征[7]。三者互為因果、相互促進，導致PCOS婦女月經失調及不孕。

由于肥胖本身可以引起很多內分泌代謝的改變，肥胖的PCOS患者與非肥胖的患者相比有更嚴重的高雄激素血癥，更易出現高胰島素血癥和胰島素抵抗。而改變生活方式（控制飲食和運動等）可降低血中游離雄激素和胰島素的水平，有效地改善胰島素抵抗，恢復正常的雄激素水平及排卵。有文獻報道，肥胖的PCOS婦女通過飲食控制和運動減輕體重后，其血胰島素及瘦素水平分別下降75%和50%，血清總睪酮濃度下降23%。

PCOS婦女中高甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇濃度增高和高密度脂蛋白膽固醇降低非常常見，特別是肥胖的PCOS患者，這些改變可能是由于胰島素抵抗對游離脂肪酸的抑制作用減弱，使餐后進入肝臟的游離脂肪酸和肝脂酶的活性降低，從而使肝臟對LDL和TG的清除率降低造成的，當體重明顯減輕后這些都隨之向身體代謝的正常方向發展。在本組病例中治療前、后均有體現，高密度脂蛋白膽固醇降低濃度恢復正常，甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇也較前降低明顯。

本組肥胖型PCOS患者通過合理飲食控制及有氧運動進行干預體重治療6個月后，70%的患者恢復了自主月經，12例已婚婦女中3例自然妊娠。由此可見，減重對于肥胖型PCOS患者的重要，它是對于肥胖婦女激素失調的病因治療，可以改善患者的生殖功能[8]。肥胖型PCOS患者體重減輕原來體重的5%，即可減輕高雄激素血癥和高胰島素血癥，隨之月經恢復，以至排卵、甚至妊娠[9]。有專家指出，在肥胖PCOS患者的治療措施中，飲食療法和運動療法應該被認為是最重要也是最基本的措施[10]。通過飲食控制減少能量的攝取，通過運動鍛煉增加能量的消耗，維持能量負平衡狀態，再結合行為療法糾正不良飲食行為和生活習慣，以鞏固和維持飲食療法和運動療法所獲得的療效，防止肥胖復發。飲食療法的原則即量入擇出，主要包括飲食限制療法、低能量療法和超低能量療法。而運動療法需要和飲食療法同時進行，可根據個體情況選擇合適的運動方式、強度、頻率以及時間等，需要循序漸進，長期堅持。這就需要行為療法來鞏固前兩者的治療效果。行為療法主要包括自我監測、認知重塑以及社會支持等方面。

本組病例通過合理飲食及有氧運動干預體重治療后，BMI以及WHR下降，尤其是腹部脂肪的減少，體內的雄激素、胰島素及瘦素水平均有不同程度的下降，從而改善體內生殖內分泌環境，產生規律的排卵月經周期。并且肥胖型PCOS患者多好發于青春期，許多家長對于藥物治療心存顧慮，或者有生育要求的患者需要負擔昂貴的藥物治療，而通過體重干預可以改善生殖內分泌指標、恢復規律月經、促進排卵及生育，避免了針對月經失調、不孕的藥物治療帶來的副反應以及治療周期長的缺點，減輕患者的經濟負擔，可作為肥胖型PCOS患者治療的首選。

[參考文獻]

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（收稿日期：2012-11-20）