不同胰島素強化治療對糖尿病性勃起功能障礙的療效研究

[摘要] 目的 探討胰島素強化治療對糖尿病性勃起功能障礙（ED）的治療效果。 方法 使用勃起功能國際問卷（IIEF-5）診斷ED，將60例糖尿病性ED患者分為胰島素泵組、常規胰島素強化組和口服藥組，治療前、治療3個月后及治療6個月后測定血糖、血清睪酮，并進行IIEF-5評分。 結果 治療后三組IIEF-5評分明顯升高。胰島素組患者IIEF-5評分較口服藥組明顯升高。治療3個月后，胰島素泵組患者的IIEF-5評分較胰島素組更高，治療6個月后兩組的FBG、HbA1lc、IIEF-5無明顯差異。 結論 胰島素強化治療能明顯提高糖尿病性ED患者的勃起功能，其療效優于口服藥，胰島素泵治療能更早地改善糖尿病性ED患者的勃起功能。

[關鍵詞] 糖尿病；勃起功能障礙；胰島素

[中圖分類號] R587.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）07-0061-04

The efficacy of different intensive insulin treatments on diabetes related erectile dysfunction

RUAN Lingyan WANG Xiaojing WANG Liqun

Department of Endocrinology， Ningbo Yinzhou Second Hospital， Ningbo 315000， China

[Abstract] Objective To study the possible efficacy of intensive insulin treatment on diabetes re1ated erectile dysfunction. Methods ED was diagnosed by the International Inquiry of Erectile Function-5（IIEF-5）. A total of 60 patients with diabetes related erectile dysfunction were divided into three groups treating respectively with insulin pump， conventional insulin and oral medicine for six months. Blood glucose and serum testosterone were detected before and after the treatments for three months and six months. IIEF-5 assessment were given to all patients. Results IIEF-5 scores of all patients were higher after the treatments. The IIEF-5 scores were higher in patients treated with insulin.After treatments for three months， the IIEF-5 scores were higher in patients treated with insulin pump than those with conventional insulin. After treatments for six months， there was no statistically significant difference on FBG， HbA1c and IIEF-5 between the two groups. Conclusion The erectile function was improved in patients treated with insulin.Patients treated with insulin had a better result in erectile function than those treated with oral medicine. The erectile function was improved earlier in patients treated with insulin pump.

[Key words] Diabetes； Erectile dysfunction； Insulin

勃起功能障礙（ED）是指多種原因造成的陰莖海綿體血液充盈不足，致陰莖不能正常增大勃起，難以完成并維持滿意的性交，是男性糖尿病患者常見的慢性并發癥之一。國內外報道糖尿病性勃起功能障礙（DED）的發病率為19.0%～86.3%，是非糖尿病患者的3倍[1]。且隨著年齡增長、病程延長逐漸增加。隨著我國糖尿病發病率增加，DED患者逐漸增多。該類患者比普通ED患者癥狀更嚴重，治療效果更差。動物實驗已證實，胰島素治療能提高糖尿病大鼠的勃起功能[2]，目前有關這一領域的臨床報道較少。本研究旨在通過勃起功能國際問卷（IIEF-5）診斷ELD，同時用胰島素及口服藥進行降糖治療，探討不同治療方式對DED的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年3月～2012年2月在我院住院及門診治療男性2型糖尿病患者，年齡20～60歲。糖尿病診斷參考WHO（1999年）標準，ED診斷依據勃起功能國際問卷（IIEF-5）標準，評分≤2l診斷為ED，>21診斷為無ED。排除心腦血管疾病、高血壓、感染、其他內分泌疾病史及功能性ED。本組患者性伴侶均固定，性生活規律，可理解調查內容，并能配合填寫調查表。

1.2方法

所有研究對象均常規詢問病史及體格檢查，測量身高、體重、血壓，計算體重指數（BMI）。所有DED患者隨機分為三組，A組為胰島素泵持續皮下注射治療2周后繼續予優泌樂、來得時針聯合強化治療（簡稱胰島素泵組），B組為持續優泌樂、來得時針聯合強化治療組（簡稱常規胰島素強化組），C組為口服藥治療組。口服藥治療組使用二甲雙胍和（或）格列齊特緩釋片治療。三組年齡、病程、吸煙史、飲酒史、血壓、BMI、空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血脂及糖尿病慢性并發癥比較，差異均無統計學意義。兩組均正規治療6個月，治療前、治療3個月、6個月后均用IIEF-5評估勃起功能，并在清晨抽空腹靜脈血，一份用于立即測定空腹血糖（FBG）、血脂、HbA1c；另一份留取血清，測定睪酮，睪酮測定采用化學發光法，藥盒由美國貝克曼庫爾特公司提供。每兩周隨診1次，根據患者血糖監測結果調整胰島素或口服藥用量。并用rigiscan（一種夜間陰莖勃起記錄儀器）進行夜間陰莖勃起檢測（NPT），從而排除心理性的勃起功能障礙。

1.3 統計學處理

應用SPSS 13.0軟件進行統計分析。正態分布的計量資料用（x±s）表示，組間比較采用方差分析；同組治療前后比較，則用配對樣本t檢驗；率的比較采用χ2檢驗。發病年齡、病程、收縮壓、舒張壓、BMI、HbA1c、空腹血糖、總膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白膽固醇、睪酮、IIEF-5均為計量資料，用（x±s）表示，三組間比較用方差分析，吸煙史、飲酒史、糖尿病腎病、糖尿病神經病變、糖尿病視網膜病變均為計數資料，用相對數表示，采用χ2檢驗。HbA1c、空腹血糖、睪酮、IIEF-5治療前后比較，采用配對樣本t檢驗。 P < 0.05為差異有統計學意義，P < 0.01為差異有高度統計學意義。

2 結果

2.1三組患者一般資料比較

三組年齡、病程、吸煙史、飲酒史、血壓、BMI、糖化血紅蛋白、空腹血糖及慢性并發癥比較，差異均無統計學意義。見表1。

2.2 治療3個月后各項指標比較

三組的空腹血糖、HbA1c較治療前均下降，睪酮水平、IIEF-5評分均高于治療前。治療前三組空腹血糖、HbA1c、睪酮、IIEF-5差異無統計學意義，治療后空腹血糖、HbA1c、IIEF-5三組間兩兩比較，差異均有統計學意義，A組空腹血糖、HbA1c低于B組及C組，IIEF-5評分高于B組及C組；治療后睪酮水平三組間兩兩比較均無統計學意義。見表2。

表2 治療3個月后各項指標比較（x±s）

注：P1：A組與B組比較；P2：A組與C組比較；P3：B組與C組比較。A組與B組比較差異具有統計學意義（*P < 0.05， **P < 0.01 ）；A組與C組比較差異具有統計學意義（ΔP < 0.05，ΔΔP < 0.01 ）；B組與C組比較差異具有統計學意義（☆P < 0.05，☆☆P < 0.01 ）；與表1中同組治療前比較差異具有統計學意義（#P < 0.05 ，##P < 0.01 ）

2.3 治療6個月后各項指標比較

B、C兩組的空腹血糖、HbA1c較前進一步下降，IIEF-5評分較前進一步升高，三組睪酮水平均進一步升高。治療6個月后，A、B兩組的空腹血糖、HbA1c、IIEF-5差異均無統計學意義，A、B 兩組的空腹血糖、HbA1c低于C組，而IIEF-5評分高于C組；治療后睪酮水平三組間兩兩比較均無統計學意義。見表3。

表3 治療6個月后各項指標比較

注：P1：A組與B組比較；P2：A組與C組比較；P3：B組與C組比較。A組與B組比較具有統計學意義（*P < 0.05，**P < 0.01 ） ；A組與C組比較具有統計學意義（ΔP < 0.05， ΔΔP < 0.01 ） ；B組與C組比較具有統計學意義（☆P < 0.05， ☆☆P < 0.01 ） ；與表2中同組治療3個月后比較具有統計學意義（# P <0.05 ，## P < 0.01

2.4 三組治療6個月后HbA1c<7%的患者分析比較

治療后三組HbA1c<7%的患者FBG、HbA1c和血清睪酮比較，差異均無統計學意義，但胰島素治療組（A、B組）IIEF-5評分高于口服藥組（C組），兩組比較差異有統計學意義。見表4。

表4 治療6個月后HbA1c<7%三組患者各項指標比較（x±s）

注：P1：A組與B組比較；P2：A組與C組比較；P3：B組與C組比較。A組與B組比較具有統計學意義（*P < 0.05， **P < 0.01 ）；A組與C組比較具有統計學意義（ΔP < 0.05，ΔΔP < 0.01 ）；B組與C組比較具有統計學意義（☆P < 0.05，☆☆P < 0.01 ）

3 討論

糖尿病的發病率呈逐年增高趨勢，而ED是男性糖尿病患者的常見并發癥之一。文獻報道，糖尿病患者ED的發病率為35%～75%，且發生年齡比非糖尿病患者提前出現10～15年[3]。國內姚慶春報道，糖尿病患者67.1%發生ED[4]。糖尿病性ED的發病機制涉及多方面，如糖基化終產物（AGEs），內皮細胞功能紊亂、炎癥、血管神經損傷、心理因素、藥物影響等。糖尿病致全身大動脈粥樣硬化，使陰莖局部血液灌注不足，微血管病變導致海綿體缺血、缺氧， 引起平滑肌減少、纖維組織含量增加，陰莖海綿體細胞凋亡增加及白膜纖維減少等。在糖尿病患者的陰莖海綿體中，AGEs聚集，且隨血糖升高，程度加重。AGEs可誘導自由基和活性氧生成，干擾NO cGMP信號通路，使海綿體平滑肌的松弛反應能力降低。而且AGEs可使海綿體平滑肌中Bcl-2表達增加，導致平滑肌細胞凋亡或萎縮，平滑肌細胞含量下降和膠原纖維比例增加引起勃起組織的順應性降低[5]。而且糖尿病引起血管內皮損傷，使內皮素生成增加，鈣內流增多及收縮蛋白敏感性增加，從而引起海綿體平滑肌持久收縮和不能充分舒張。長期高血糖可引起下丘腦一垂體一性腺軸功能紊亂，導致促性腺激素和垂體卵泡刺激素分泌減少，從而雄激素分泌下降。雄激素下降導致海綿體組織細胞凋亡，進而引起ED。陰莖組織中雄激素依賴區占60%～70%，雄激素通過調節NOS活性來影響依賴區，雄激素降低導致這些區域的“失控”[6]。雄激素下降還可通過影響性欲導致ED。

糖尿病性ED的治療效果較差，口服磷酸二酯酶-5（PDE-5）抑制劑已被證實治療ED有效，但仍有一部分患者服用后療效不佳，且遠期療效還有待證實。DCCT研究已證實胰島素強化治療可以降低糖尿病腎病等慢性并發癥的發生率。動物實驗也發現胰島素治療能改善ED。本研究通過臨床廣泛應用的IIEF-5診斷ED，用胰島素（包括胰島素泵及常規胰島素強化）及口服降糖藥治療6個月，結果發現IIEF-5評分明顯高于治療前，而胰島素組IIEF-5評分比口服藥組明顯升高，提示胰島素強化治療確實可以提高糖尿病性ED患者的勃起功能，且療效優于口服藥。

勃起功能與男性年齡、吸煙史、肥胖、糖尿病神經病變等有關。本研究三組患者間上述指標均無明顯差異，排除了這些因素對研究的影響。糖尿病性ED的發病機制復雜[7]，有研究認為其與患者的血清睪酮水平降低有關[8]。本研究發現胰島素和口服藥治療均能提高糖尿病患者的血清睪酮水平，患者勃起功能的改善應與此有關，但尚不能完全用此解釋。三組治療后的血清睪酮水平并無明顯差別，但是治療3個月及6個月后胰島素組患者IIEF-5評分明顯高于口服藥組。我們的研究發現治療前三組空腹血糖、HbA1c、睪酮、IIEF-5差異無統計學意義，治療3個月后空腹血糖、HbA1c、IIEF-5三組間兩兩比較，差異均有統計學意義，胰島素泵組空腹血糖、HbA1c明顯低于常規胰島素強化組及口服藥組，IIEF-5評分則高于后兩組。這可能與胰島素泵組的治療降低血糖明顯，提高神經型和內皮型一氧化氮合酶表達，減少晚期糖基化終產物蓄積，最終引起局部NO水平升高所致。當然，常規胰島素強化組IIEF-5評分較口服藥組高也與此有關。治療6個月后，常規胰島素強化組、口服藥組的空腹血糖、HbA1c較前進一步下降，IIEF-5評分較前進一步升高，三組睪酮水平均進一步升高。治療6個月后，胰島素泵組、常規胰島素強化組兩組的空腹血糖、HbA1c、IIEF-5差異均無統計學意義，但兩組的空腹血糖、HbA1c均低于口服藥組，而兩組IIEF-5評分均高于口服藥組。進一步證明IIEF-5與血糖水平相關。雖然三組患者血糖控制良好，但仍有不少患者IIEF-5評分小于21，提示糖尿病性ED發病機制復雜，不僅與血糖有關，還存在很多其他因素，因此，臨床上需根據多個發病環節進行綜合治療。

對HbA1c<7%的患者進行亞組分析，三組的FBG、HbA1c和血清睪酮水平變化相同，但是胰島素組的勃起功能改善仍優于口服藥組。該結果提示，糖尿病患者勃起功能的改善不僅與血糖控制有關，還存在其他影響因素。胰島素是否還有降糖外的作用，如改善ED患者的血管內皮和神經功能，這需要進一步研究。

綜上所述，胰島素強化治療能明顯提高糖尿病性ED患者的勃起功能，其療效優于口服藥，而胰島素泵治療較常規胰島素強化組能更早地改善糖尿病性ED患者的勃起功能。這可能與胰島素泵治療控制血糖效果更佳、引起局部NO水平更高有關，同時胰島素可能有降糖外的作用，如改善血管和神經功能而改善勃起功能。對于伴ED的糖尿病患者我們推薦使用胰島素強化治療，如果經濟允許的話，早期胰島素泵強化治療是更好的選擇。

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（收稿日期：2012-12-24）