欣可聆預(yù)防人流術(shù)后宮腔粘連的臨床研究

[摘要] 目的 分析透明質(zhì)酸鈉凝膠在人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連中的預(yù)防應(yīng)用及效果。 方法 選擇在筆者所在醫(yī)院行人工流產(chǎn)術(shù)患者500例，隨機(jī)分為對照組和治療組兩組，各250例。對照組行常規(guī)人工流產(chǎn)術(shù)，實(shí)驗(yàn)組在人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔內(nèi)注醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠。兩組術(shù)后均常規(guī)給予抗生素及益母草制劑服用。術(shù)后定期隨訪，觀察兩組術(shù)后有無粘連。 結(jié)果 治療組術(shù)后宮腔粘連發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。同一年齡段兩組宮腔粘連發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉凝膠具有減少宮腔粘連發(fā)生、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 透明質(zhì)酸鈉凝膠；人工流產(chǎn)；宮腔粘連

[中圖分類號] R169.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）07-0151-03

Prevention of high concentration of medical sodium hyaluronate gel in the treatment of intrauterine adhesions after abortion

SHEN Bingqiu

Fertility Section，the Maternal and Child Health Hospital of Jiaxing City in Zhejiang Province， Jiaxing 314000，China

[Abstract] Objective To analyze of the application and effects of hyaluronic acid in the prevention of intrauterine adhesions after abortion. Methods A total of 500 patients undergoing abortion technique of the author’s hospital were randomly divided into two groups of control group and the treatment group， with 250 cases of each group. The control group was treated with conventional artificial abortion， and the experimental group was treated with intrauterine injection of sodium hyaluronate after abortion. Two groups were routinely given antibiotics and motherwort preparations after operation. Two groups were followed up regular after operation surgery and tested adhesions. Results Incidence of intrauterine adhesions after operation of treatment group were significantly lower than those in the control group， and the difference was statistically significant（P < 0.05）. The difference of the two groups in the same age intrauterine adhesions was statistically significant（P < 0.05）.Compared with the control group， menstruation after operation of treatment group were better. The difference was statistically significant（P < 0.05）. Conclusion Sodium hyaluronate gel injected into the uterine cavity after operation abortion has the advantages of reducing intrauterine adhesions and fewer adverse reactions， and worthy of clinical application.

[Key words] Sodium hyaluronate gel； Abortion； Intrauterine adhesions

人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連是指人工流產(chǎn)術(shù)中導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，引起子宮肌壁的相互粘連。臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)量減少、閉經(jīng)及周期性腹痛等。隨著未婚先孕和生育前反復(fù)人工流產(chǎn)次數(shù)的增加，宮腔粘連的發(fā)生率也隨之升高，人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連成為引起不孕不育的重要因素[1，2]。人工流產(chǎn)后，由于創(chuàng)傷的存在，如果不進(jìn)行處理，會在損傷、血液殘留、壞死細(xì)胞等刺激下產(chǎn)生宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）。本院在嚴(yán)格規(guī)范無痛人流手術(shù)規(guī)程的基礎(chǔ)上，采用醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠（hyaluronic acid，HA）預(yù)防手術(shù)后粘連，進(jìn)行對比觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年2月～2012年8月在筆者所在醫(yī)院門診就診的要求人工流產(chǎn)患者500例作為研究對象。年齡19～48歲，初次流產(chǎn)267例，二次流產(chǎn)233例。停經(jīng)<10周，無人流禁忌證，術(shù)前常規(guī)行白帶常規(guī)、血常規(guī)等檢查。

在征得研究對象本人知情同意的前提下，將人工流產(chǎn)患者分為對照組和治療組，每組250例。對照組年齡19～48歲；治療組年齡20～47歲。兩組患者的年齡、流產(chǎn)次數(shù)、術(shù)前宮腔粘連、月經(jīng)情況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組：采用常規(guī)無痛人工流產(chǎn)術(shù)。治療組：采用常規(guī)無痛人工流產(chǎn)術(shù)，在無痛人工流產(chǎn)術(shù)全部做結(jié)束后，吸宮干凈后用特制的一根長15 cm、內(nèi)徑2 mm的無菌塑料宮腔灌注導(dǎo)管將醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠宮腔內(nèi)灌注至宮底部，平臥1 h。兩組術(shù)后均常規(guī)給予抗生素及益母草制劑服用。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)[3]

術(shù)后不均行宮腔鏡檢查，一般行B超檢查或下次月經(jīng)來行宮腔鏡檢查。評價宮腔粘連的發(fā)生率、粘連的類型、粘連的程度及宮腔內(nèi)創(chuàng)面愈合情況。觀察兩組術(shù)后陰道出血量及時間、首次月經(jīng)復(fù)潮時間、宮腔粘連的發(fā)生率，B超檢查有無宮腔積血、宮腔鏡檢查觀察有無粘連。在觀察期間在月經(jīng)復(fù)潮后常規(guī)三維超聲檢查來判斷宮腔粘連的發(fā)生率，有粘連再行宮腔鏡進(jìn)一步確診。

宮腔粘連程度標(biāo)準(zhǔn)：①輕度：宮腔粘連范圍<1/4，僅為薄膜狀粘連，輸卵管開口處及宮腔上部極少累及；②中度：宮腔粘連范圍1/4～3/4，宮腔壁粘合，輸卵管開口處及宮腔上部僅部分封閉；③重度：宮腔粘連范圍>3/4，宮腔壁粘合增厚，輸卵管開口處及宮腔上部封閉。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）的形式表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后1、3個月宮腔粘連率及粘連類型比較

對照組中術(shù)后1個月58例發(fā)生粘連，其中22例為肌纖維性粘連，19例為中央性膜性粘連，周圍型膜性粘連17例；術(shù)后3個月時發(fā)生45例粘連，其中28例為肌纖維性粘連，13例為中央性膜性粘連，4例為宮頸粘連合并宮腔積血。治療組1個月時發(fā)生宮腔粘連的有29例，其中14例為周圍型膜性粘連，10例為中央性膜性粘連合并輕度宮頸粘連，肌纖維性粘連5例；3個月時發(fā)生粘連的有17例，均為側(cè)壁性膜性粘連。

術(shù)后1個月時，對照組的宮腔粘連發(fā)生率為23.20%，治療組為11.60%， 兩組宮腔粘連率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。3個月時，對照組的宮腔粘連率為18.00%，治療組為6.80%，兩組宮腔粘連率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后1、3個月宮腔粘連率比較[n（%）]

2.2 兩組術(shù)后1個月宮腔粘連程度比較

兩組不同粘連程度包括輕度、中度和重度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間宮腔粘連程度比較[n（%）]

2.3 兩組各年齡段發(fā)生宮腔粘連的情況比較

兩組患者術(shù)后1個月各年齡段發(fā)生宮腔粘連的情況比較，年紀(jì)越小術(shù)后發(fā)生粘連的幾率越高。同一年齡段兩組宮腔粘連發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

表3 兩組各年齡段發(fā)生宮腔粘連的情況比較

注：與對照組比較，χ2=11.31、13.56、31.88，*P < 0.05；與19～27歲比較，χ2=8.74、35.49，#P < 0.05

2.4 其他情況

兩組術(shù)后陰道流液時間均為3～10 d，兩組無不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

宮腔粘連主要由吸宮和刮宮操作不當(dāng)，造成宮頸管內(nèi)膜及宮內(nèi)膜過度損傷而引起的，臨床表現(xiàn)為腹痛、月經(jīng)減少或閉經(jīng)、周期性腹痛、不孕及習(xí)慣性流產(chǎn)等[3，4]。人工流產(chǎn)是女性避孕失敗之后不得已而采取的一種主要補(bǔ)救措施，可能引起感染、出血、繼發(fā)性不孕、盆腔淤血綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥、自然流產(chǎn)等一系列并發(fā)癥，最常見的是引起子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎和盆腔炎。這些炎癥可能導(dǎo)致輸卵管梗阻、盆腔廣泛粘連，從而影響卵子的排出及精子和卵子的相會、受精[5]。近年來IUA發(fā)病率呈逐年上升趨勢，人流術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥宮頸/腔粘連引起了人們的廣泛關(guān)注。人流術(shù)前、術(shù)中操作規(guī)范化，以及術(shù)后干預(yù)治療尤為重要[6，7]。

凡是可以引起子宮內(nèi)膜或子宮肌層創(chuàng)傷的宮腔手術(shù)，都可以引起宮腔粘連征，如人工流產(chǎn)術(shù)、診斷性刮宮術(shù)、取環(huán)手術(shù)等。不規(guī)范的手術(shù)操作，如吸宮時負(fù)壓過高、過度搔刮、吸刮時間過長，吸頭、刮匙或取環(huán)鉤等多次反復(fù)地進(jìn)出宮頸口，均容易損傷子宮內(nèi)膜基底層，造成組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷，導(dǎo)致肌層組織裸露致宮腔粘連[8]。具體過程：當(dāng)內(nèi)膜的基底層受到損傷時，在愈合的過程中，兩側(cè)的內(nèi)膜粘連在一起。子宮在沒有受孕的時候，腔只是子宮前后壁形成的縫隙，兩層內(nèi)膜是緊貼在一起的。受過傷的內(nèi)膜，甚至已經(jīng)暴露了的內(nèi)膜下的肌層緊緊貼在一起，在愈合的過程中，會長在一起，形成粘連帶甚至將宮腔封閉。這時候就叫宮腔粘連[9，10]。粘連的越嚴(yán)重，月經(jīng)越少，甚至閉經(jīng)。

受損部位發(fā)生炎性滲出，修復(fù)時宮頸粘連甚至瘢痕化；子宮、宮頸、陰道有炎癥未治愈即行人工流產(chǎn)、或手術(shù)時不注意無菌操作或術(shù)后過早性生活均可繼發(fā)感染，也是導(dǎo)致宮頸宮腔粘連的重要原因；此外，與前一次人工流產(chǎn)間隔時間太短，子宮內(nèi)膜、宮頸管黏膜尚未完全修復(fù)，再次手術(shù)又受到損傷，也增加了宮頸宮腔粘連的機(jī)會[11]。宮腔粘連的主要臨床表現(xiàn)為：①閉經(jīng)（或月經(jīng)周期過少）。宮腔完全粘連者，可出現(xiàn)閉經(jīng)，使用雌激素、孕激素治療也無效果。如果宮腔部分或輕度粘連，則表現(xiàn)為月經(jīng)周期周期正常，但月經(jīng)周期量稀少。②腹痛。一般發(fā)生在人工流產(chǎn)吸宮術(shù)或刮宮術(shù)后1個月左右。宮頸管粘連時（大部分發(fā)生于宮頸口處），子宮內(nèi)膜有周期性變化，組織脫落形成的月經(jīng)周期血不能排出，滯留于宮腔或逆流至輸卵管、腹腔，出現(xiàn)周期性腹痛[12，13]。

醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠也叫玻璃酸鈉，主要成份為透明質(zhì)酸鈉，輔料為氯化鈉、磷酸氫二鈉、磷酸二氫鉀。可用于子宮內(nèi)膜異位癥和腫瘤造成的盆腔粘連松解術(shù)后使用[13]。透明質(zhì)酸是一種葡聚糖醛酸，主要分布于細(xì)胞質(zhì)、細(xì)胞間質(zhì)中，起潤滑與滋養(yǎng)作用，同時提供細(xì)胞代謝的微環(huán)境。透明質(zhì)酸鈉無種屬特異性，具有極優(yōu)良的生物相容性[14，15]。研究表明透明質(zhì)酸有預(yù)防盆、腹腔術(shù)后粘連的作用，其作用機(jī)制可能是：①高分子量的SH有良好的潤滑作用，可減少傷口愈合過程中的摩擦，并減少血纖蛋白的滲出和沉積；②玻璃酸及其鈉鹽在液體中形成連續(xù)的三維空間網(wǎng)絡(luò)，可起到機(jī)械的阻隔屏障作用，從而將受傷的組織與正常組織分隔開；③HA的機(jī)械屏障、潤滑作用可減少成纖維細(xì)胞的數(shù)量，限制細(xì)胞內(nèi)粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基體的數(shù)量，并降低其分泌膠原的功能，從而抑制纖維性粘連的形成，在創(chuàng)面形成保護(hù)膜從而阻止粘連和骨化的形成，促進(jìn)創(chuàng)傷的愈合；④在漿膜上形成保護(hù)膜，并且保留較長的時間，從而使器官表面覆蓋的漿膜得到較好的修復(fù)；⑤減輕局部炎癥反應(yīng)和炎性細(xì)胞的浸潤，減輕及抑制出血和滲出，減少形成永久性粘連骨架的血塊數(shù)量，抑制血纖蛋白的沉積，防止子宮腔的粘連[16-18]。

本研究中，術(shù)后1個月時，對照組患者的宮腔粘連發(fā)生率為23.20%，治療組為11.60%， 兩組宮腔粘連率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。3個月時，對照組的宮腔粘連率為18.00%，治療組為6.80%，兩組宮腔粘連率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。患者使用高濃度醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠后，防粘連效果與國內(nèi)外的文獻(xiàn)報道一致[12]。

無痛可視人流手術(shù)因無痛、定位準(zhǔn)、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，備受醫(yī)界和患者青睞。本研究手術(shù)后采用醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠作為防粘連材料處理手術(shù)部位。采用高濃度醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠作為防粘連材料，對人流術(shù)后進(jìn)行干預(yù)處理，處理手術(shù)創(chuàng)面，利用其黏附性等理化特性使術(shù)后粘連率大大降低[19-21]。結(jié)果顯示，人流術(shù)中，通過使用透明質(zhì)酸鈉凝膠，來降低和預(yù)防粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，防粘連效果良好，且應(yīng)用安全、副作用少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-01-10）