床旁彩色多普勒超聲在診斷小腿肌間深靜脈叢血栓中的應(yīng)用

[摘要] 目的 探討床旁彩色多普勒超聲在診斷小腿肌間深靜脈叢血栓中的應(yīng)用。 方法 2010年1月～2012年6月，選擇住ICU的患者120例為研究對象，采用床旁彩色多普勒觀察患者小腿肌間深靜脈叢血管管腔、血流情況，根據(jù)是否存在血栓形成分為病例組和對照組，再根據(jù)長期臥床、急性創(chuàng)傷和外科手術(shù)每組分為三個亞組，比較不同亞族血栓患病率及小腿肌間深靜脈叢最大管徑。 結(jié)果 12例患者查出小腿肌間深靜脈叢血栓形成為病例組，107例患者未見異常為對照組。12例患者均為急性血栓，二維超聲見血管內(nèi)低回聲，部分阻塞患者血管呈充盈缺損，彩色多普勒顯示完全阻塞的患者血管無血流信號。長期臥床、手術(shù)后及急性創(chuàng)傷患者之間小腿肌間深靜脈叢血栓發(fā)生率及小腿肌間深靜脈叢最大管徑比較，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。抗凝治療1周～1個月進(jìn)行復(fù)查，8條血管完全通暢，24條血管內(nèi)的血栓回聲增強(qiáng)、血栓變小，部分再通；2例血栓無明顯變化。總有效率為94.1%。 結(jié)論 采用床旁彩色多普勒超聲對ICU重癥患者小腿肌間靜脈進(jìn)行探查，能夠及時發(fā)現(xiàn)血栓形成，及時治療。

[關(guān)鍵詞] 彩色多普勒超聲；小腿肌間深靜脈叢；血栓

[中圖分類號] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）07-0095-03

Application of bedside color doppler ultrasound on diagnosis of crus muscle between deep vein plexus thrombosis

ZHOU Ning CHEN Fanghong TANG Zhenyan

Ultrasound Department，Lishui Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000，China

[Abstract] Objective To discuss application of bedside color doppler ultrasound on diagnosis of crus muscle between deep vein plexus thrombosis. Methods Jan 2010-Jun 2012，120 cases were selected in ICU as subject. Bedside color Doppler ultrasound was used to detect crus muscle between deep vein lumen，blood flow. The cases were divided into illness group and control group according to thrombopoiesis. They were divided by long-term bed，acute trauma and surgery. Thrombus prevalence and crus muscle between deep venous plexus maximum diameter were compared in 3 subgroup. Results Twelve cases showed crus muscle between deep vein plexus thrombosis，as illness group， and 107 cases showed normal，as control group. All of the plexus were acute， Two dimensional ultrasound showed Intravascular low echo，part of the patients with vascular obstruction is filling defect. Color Doppler display completely blocked blood vessels of patients without blood flow signal. Thrombus prevalence and crus muscle between deep venous plexus maximum diameter had significant difference in 3 subgroups（P < 0.01）. After therapy，eight vascular completely open，24 intravascular thrombosis acoustic enhancement，2 cases of thrombosis has no obvious change. Total effective rate was 94.1%. Conclusion bedside color doppler ultrasound on diagnosis of crus muscle between deep vein plexus thrombosis in ICU，can timely find thrombosis，timely treatment.

[Key words] Color Doppler ultrasound；Crus muscle between deep vein plexus；Thrombus

下肢深靜脈，從足部跖靜脈叢向上到髂股靜脈系統(tǒng)之間，任何部位都可能發(fā)生血栓形成，但小腿肌間靜脈叢更容易出現(xiàn)血栓形成，常見于手術(shù)后、長期臥床和外傷。癥狀表現(xiàn)往往不明顯，患者僅有輕微小腿脹痛、腫脹；小腿肌群輕壓痛，將足急速背屈時，由于小腿肌群（腓腸肌和比目魚肌）被牽拉伸長，可以出現(xiàn)疼痛（Homans征陽性）[1，2]。因此常被忽視，而延誤早期診斷和早期治療，大多數(shù)患者當(dāng)血栓從小腿向大腿繼續(xù)伸延擴(kuò)展，發(fā)生髂股靜脈血栓形成，才被患者發(fā)覺和引起重視。ICU患者往往病情重，需要長時間臥床，容易發(fā)生下肢深靜脈血栓。本文主要討論床旁彩色多普勒超聲在診斷小腿肌間深靜脈叢血栓中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年1月～2012年6月，選擇住ICU的患者120例為研究對象，其中男53例，女67例，年齡23～82歲，平均（57.3±22.9）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷明確，手術(shù)后、長期臥床或急性外傷的患者，排除股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈起始部位、腘靜脈、頸前靜脈、脛后靜脈無血栓形成。其中長期臥床患者29例，急性創(chuàng)傷患者17例，手術(shù)后患者74例。其中6例下肢輕度腫脹，余無下肢血栓形成癥狀和體征。

1.2 檢查方法

使用西門子便攜式彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢測。寬頻探頭，頻率為5～10 MHz。scale為5 cm/s，低濾波狀態(tài)，聲束夾角與血流方向呈角≤60°。患者側(cè)臥位，多角度進(jìn)行探查。二維超聲檢查血管壁、血管內(nèi)膜、管腔內(nèi)回聲，對有血栓形成的患者，觀察血栓的部位、范圍。采用彩色多普勒檢測血管的充盈情況及是否存在狹窄，對于單側(cè)患病的患者可以以健側(cè)做對照。血栓陽性的患者給予相應(yīng)的治療，治療后1周～1個月進(jìn)行婦產(chǎn)，觀察血栓變化情況、病變的血管是否通暢。以血酸無變化或有進(jìn)展為無效，血管完全通暢和部分再通為有效。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性血栓：血栓形成2周以內(nèi)；亞急性血栓：血栓形成2周～6個月；陳舊性血栓：>6個月。超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①二維超聲探測血管管腔內(nèi)低回聲，為急性血栓；中等偏高回聲為亞急性血栓；斑塊狀高回聲，或伴有鈣化為陳舊性血栓。②探頭加壓，靜脈腔不能被壓扁。③彩色多普勒顯示觀前內(nèi)無彩色血流信號，或者血流充盈缺損。④脈沖多普勒顯示無血流，或者血流頻譜不隨呼吸運(yùn)動而發(fā)生變化。

1.4 治療方法及療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對檢測出血栓形成的患者給予抗凝治療。治療后1周～1個月進(jìn)行婦產(chǎn)，觀察血栓變化情況、病變的血管是否通暢。以血栓無變化或有進(jìn)展為無效，血管完全通暢和部分再通為有效[4]。

1.5 研究方法

床旁彩色多普勒超聲檢測患者小腿靜脈見深靜脈管腔血栓發(fā)生率，將無血栓形成的患者設(shè)為對照組，將有血栓形成的患者設(shè)為病例組，比較兩組手術(shù)患者、長期臥床患者、急性外傷患者的比例分布。比較三種病種血栓的發(fā)生率、小腿肌間深靜脈叢的最大管徑。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用行×列χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用F檢驗(yàn)。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同類型患者血栓發(fā)生情況

本組共納入120例患者，其中12例患者查出小腿肌間深靜脈叢血栓形成，占13%，為病例組，107例患者未見異常，為對照組。12例患者均為急性血栓，二維超聲見血管內(nèi)低回聲，呈不規(guī)則狀，部分阻塞患者血管呈充盈缺損，彩色多普勒顯示完全阻塞的患者血管無血流信號。見封三圖1～3。其中7例患者為單側(cè)病變，5例患者為雙側(cè)病變。12例患者共有34條靜脈受累，比目魚肌靜脈最多，占18條，腓腸肌經(jīng)脈共13條，腓靜脈2條。長期臥床、手術(shù)后及急性創(chuàng)傷患者之間小腿肌間深靜脈叢血栓發(fā)生率及小腿肌間深靜脈叢最大管徑比較見表1。

表1 不同類型小腿肌間深靜脈叢管腔及血栓形成情況

注：小腿肌間深靜脈叢最大管徑：長期臥床與急性創(chuàng)傷比較，t = 2.199，P < 0.05；長期臥床與手術(shù)比較，t = 2.195，P < 0.05；急性創(chuàng)傷與手術(shù)比較，t = 1.363，P > 0.05

2.2 治療后彩超結(jié)果

抗凝治療1周～1個月進(jìn)行復(fù)查。8條血管完全通暢，24條血管內(nèi)的血栓回聲增強(qiáng)，血栓變小，部分再通（封三圖4）；2例血栓無明顯變化，無進(jìn)展病理。總有效率為94.1%。

3 討論

血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)是導(dǎo)致下肢靜脈血栓的重要致病因素。血栓形成后，除少數(shù)能自行消融或局限于發(fā)生部位外，大部分會擴(kuò)散至整個肢體的深靜脈主干，若不能及時診斷和處理，多數(shù)會演變?yōu)檠ㄐ纬珊筮z癥，長時間影響患者的生活質(zhì)量；還有一些患者可能并發(fā)肺栓塞，造成極為嚴(yán)重的后果，甚至導(dǎo)致肺栓塞死亡。因此早期診斷和早期治療具有重要的意義。過去由于信息的閉塞和醫(yī)療界的一些錯誤認(rèn)識，下肢深靜脈血栓被漏診、誤診的比例很高[5]。由于靜脈系統(tǒng)存在大量的側(cè)支循環(huán)，早期的血栓形成并不會妨礙靜脈血的順利回流。只有血栓蔓延到一定長度，堵塞側(cè)枝循環(huán)近遠(yuǎn)端開口的時候，才在臨床上表現(xiàn)出下肢腫脹。所以一般臨床上出現(xiàn)下肢腫脹才得到診斷的病例，往往發(fā)病時間已經(jīng)超過數(shù)天。小腿肌肉靜脈叢的血栓因病變范圍小，臨床癥狀不明顯，本文12例患者檢測出有下肢血栓形成，只有6例患者有局部輕度腫脹情況。

長期臥床，導(dǎo)致下肢靜脈血流回流不暢，靜脈血流滯緩，是導(dǎo)致小腿肌間深靜脈叢血栓形成的重要原因[6，7]，本文長期臥床患者發(fā)生小腿肌間靜脈血栓形成的發(fā)病率高達(dá)24.1%，遠(yuǎn)高于手術(shù)患者和急性創(chuàng)傷的患者。手術(shù)的患者因?yàn)槁樽碜饔靡部蓪?dǎo)致下肢血流緩慢，術(shù)后需要臥床休息，下肢肌肉松弛轉(zhuǎn)臺，血流滯緩，也是誘發(fā)靜脈血栓形成的重要原因。血液高凝狀態(tài)是引起靜脈血栓形成的基本因素之一，大型手術(shù)可引起高凝狀血小板粘聚能力增強(qiáng)，術(shù)后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制劑水平均有升高，從而使纖維蛋白溶解減少，而止血藥物的使用也可使血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)。本研究有4.1%的手術(shù)患者發(fā)生小腿肌間深靜脈叢血栓形成。急性創(chuàng)傷導(dǎo)致出血，機(jī)體啟動凝血機(jī)制，加上臥床，下肢血液回流動力不足，也是導(dǎo)致小腿肌間深靜脈叢血栓形成的重要原因。本文有11.8%的急性外傷患者出現(xiàn)小腿肌間深靜脈叢血栓形成。

彩色多普勒超聲系統(tǒng)（簡稱“彩超”）是超聲診斷技術(shù)與電子計(jì)算機(jī)技術(shù)的結(jié)合。彩色多普勒超聲是在黑白B超圖像基礎(chǔ)上加上以多普勒效應(yīng)原理為基礎(chǔ)的偽彩而形成。彩色多普勒超聲（即彩超）既具有二維超聲結(jié)構(gòu)圖像的優(yōu)點(diǎn)，又同時提供了血流動力學(xué)的豐富信息，能快速直觀顯示血流的二維平面分布狀態(tài)，可顯示血流的運(yùn)行方向，有利于辨別動脈和靜脈，有利于識別血管病變和非血管病變，有利于了解血流的性質(zhì)，能方便了解血流的時相和速度，能可靠地發(fā)現(xiàn)分流和返流，能對血流束的起源、寬度、長度、面積進(jìn)行定量分析[8]。彩色多普勒臨床應(yīng)用廣泛，而對血管疾病的診斷具有獨(dú)特的優(yōu)勢。用10 MHz高頻探頭可發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)<1 mm的鈣化點(diǎn)，對于頸動脈硬化性閉塞病有較好的診斷價(jià)值，還可利用血流探查局部放大判斷管腔狹窄程度，栓子是否有脫落可能，是否產(chǎn)生了潰瘍，預(yù)防腦栓塞的發(fā)生。彩超是各類動靜脈瘺最佳的診斷方法。對于頸動脈體瘤、腹主要脈瘤、血管閉塞性脈管炎、慢性下肢靜脈疾病（包括下肢靜曲張、原發(fā)生下肢深靜脈瓣功能不全、下肢深靜脈回流障礙、血栓性靜脈炎和靜脈血栓形成）運(yùn)用彩超的高清晰度、局部放大及血流頻譜探查均可作出較正確的診斷。床旁彩超具有便攜的特點(diǎn)，隨時可以進(jìn)行檢查，在不用移動患者的情況下，可以及時復(fù)查。ICU的患者往往病情較重，床旁彩超的便宜，避免了因不能搬動而耽誤病情。

本研究對120例ICU患者采用床旁彩超進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)有12例患者34條血管出現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓形成，均為急性血栓，在經(jīng)過及時治療后，8條血管完全再通，24條血管內(nèi)的血栓回聲增強(qiáng)，血栓變小，部分再通，2例無明顯變化，沒有進(jìn)展的病例。

綜上所述，采用床旁彩色多普勒超聲對ICU重癥患者小腿肌間靜脈進(jìn)行探查，能夠及時發(fā)現(xiàn)血栓形成，及時治療，從而避免進(jìn)一步的發(fā)展和惡性事件的發(fā)生。

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（收稿日期：2013-01-10）