贊比亞34例次乙狀結腸扭轉的急診手術治療體會

[摘要] 目的 總結乙狀結腸扭轉高發區的手術治療經驗。 方法 對Levy Muwanawasa 綜合醫院2011年8月～2012年11月34例次成人乙狀結腸扭轉急診手術患者的臨床資料進行回顧性分析。術中發現乙狀結腸扭轉腸襻長約60 ～120 cm，扭轉腸襻壞死但未穿孔4例。其中行乙狀結腸無術中灌洗一期切除吻合術32例次，乙狀結腸扭轉復位加腸管固定術1例，乙狀結腸扭轉單純復位1例。 結果 2例手術復位患者出院后1～3月，癥狀復發再次入院行乙狀結腸一期切除吻合術。30例次急診一期切除吻合術患者均一期痊愈；術后隨訪1～12月，未見復發。2例次術后并發吻合口瘺，二次剖腹探查發現與吻合口張力過高有關，行Hartmann術后因感染性休克而死亡。 結論 乙狀結腸扭轉且扭轉腸襻較長患者應首選乙狀結腸切除吻合術，急診一期乙狀結腸無術中灌洗切除吻合術對于未穿孔乙狀結腸扭轉患者是可行的，無張力吻合是手術關鍵。

[關鍵詞] 乙狀結腸扭轉；急診手術

[中圖分類號] R656.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）07-0158-03

Emergency surgery of sigmoid volvulus： a retrospective study of thirty-four cases in Zambia

YU Hui1 LIN Zhonghong2

1.Henan Province Zhumadian City Central Hospital Department of NO.2 General Surgery， Zhumadian 463000， China； 2.Jilin Province Tonghua City Central Hospital， Department of Anesthesiology，Tonghua 134000， China

[Abstract] Objective To review the surgical management of acute sigmoid volvulus in a relatively high prevalence area. Methods Thirty-four adult cases with acute sigmoid volvulus seen at the Levy Muwanawasa general hospital （LMGH） Lusaka， between August 2010 and November 2012 were studied. All the cases had undergone emergency laparotomy. The length of twisted sigmoid loop ranged from 60 cm to 120 cm. 4 of 34 cases had gangrenous sigmoid colons without perforation. 32 cases had one-stage resection and primary anastomosis without on-table lavage， one case underwent intraoperative detorsion and another had detorsion detorsion plus sigmoidopexy. Results Two cases with intraoperational detorsion had recurrence 1～3 months after discharge followed by emergent sigmoidectomy and primary anastomosis on the second admission. 30 cases with one-stage resection and primary anastomosis were fully recovered by first intention. No recurrence was found after 1～12 months of follow-up.2 cases had anastomotic leaks due to excessive stoma tension found at re-laparotomy. They had Hartmann’s procedure and finally died of septic shock. Conclusion Sigmoid resection and primary anastomosis should be the first choice for patient with long twisted sigmoid loop. Resection of acute sigmoid volvulus and primary anastomosis without on-table colonic lavage can be carried out safely in patient without complication of perforation and the key to it may be tension-free anastomosis.

[Key words] Sigmoid resection； Emergency surgery

乙狀結腸扭轉是引起老年結腸梗阻的常見原因之一，在非洲等一些發展中國家占所有結腸梗阻患者的50%～90%[1]。國內對乙狀結腸扭轉患者主張先非手術治療，非手術治療失敗后再急診手術且不主張一期切除吻合術[2]。

贊比亞是乙狀結腸扭轉高發區之一，筆者作為國家援贊比亞醫療隊的一名外科醫生，在Levy Muwanawasa 綜合醫院工作。本文對Levy Muwanawasa 綜合醫院2011年8月～2012年11月34例次成人乙狀結腸扭轉急診手術患者的臨床資料進行回顧性分析，總結乙狀結腸扭轉高發區的手術治療經驗。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共收集32例患者（34例次）手術的臨床資料，其中2例患者初次入院時急診行單純復位或復位加腸管固定術，出院1～3個月后因乙狀結腸扭轉復發再次手術。其中男29例，女3例，男女比例為9.6∶1；年齡22～75歲，平均年齡43歲。發病至入院時間2～10 d。長期慢性便秘史患者18例，既往有腹痛發作排便排氣后緩解史患者16例，1例患者伴有高血壓及糖尿病。

1.2 臨床表現與診斷

本組均有急性腹痛、明顯腹脹、嘔吐相對較晚、肛門停止排氣排便等臨床表現。查體有不同程度的腹部膨隆、壓痛及明顯叩診鼓音，有典型腹膜炎表現4例，腹腔穿刺出血性腹水2例。全組均行X線平片檢查，21例次顯示擴張增大無結腸袋形的乙狀結腸，呈馬蹄鐵狀，可見巨大液平面等典型乙狀結腸扭轉X線特征，結合當地本病高發病率從而術前診斷本病。其余例次“腸梗阻原因待查”，經胃腸減壓、補液等保守治療腸梗阻無緩解，行剖腹探查證實本病。

1.3 術中發現及手術治療

全組患者均行急診剖腹探查術，術前未行直腸、乙狀結腸鏡復位，直腸插管及鋇劑灌腸復位等非手術療法。術中見乙狀結腸不同程度冗長，乙狀結腸扭轉腸襻長約60～120 cm，平均長約90 cm，乙狀結腸系膜基底狹窄10例，順時針扭轉14例次，逆時針扭轉20例次，扭轉 180°～720，扭轉腸襻壞死但未穿孔4例。

2例初發患者，1例行乙狀結腸扭轉單純復位術，1例行扭轉復位加腸管固定術。出院后1～3個月均因復發二次入院并急診手術。30例初發和2例復發患者均行乙狀結腸無術中灌洗一期切除吻合術，手術時間約90～150 min，平均手術時間 120 min。術中對扭轉腸襻血運好者，首先用20號粗針頭置入扭轉腸襻并連接吸引器進行減壓，接著手法復位，決定切除范圍，然后游離擬切除腸襻并用手法擠壓方法把扭轉近遠端結腸內容物集中到擬切除腸管中，最后切除冗長結腸，一期端端吻合。吻合口采用先3-0腸線全層間斷再3-0絲線漿肌層間斷縫合。腸管壞死者不進行復位，直接切除壞死腸管，再行一期端端吻合。均盆腔留置引流管，術畢擴肛，胃腸減壓及補液處理，應用抗生素5～7 d，術后3～5 d排氣后始進流質。

2 結果

2例手術復位患者因復發再次入院行急診乙狀結腸一期切除吻合術。30例次急診一期切除吻合術患者一期痊愈；術后3～5 d 排氣；住院時間5～9 d；術后12～14 d門診隨訪并切口拆線，無切口感染、腹膜炎及粘連性腸梗阻等并發癥；術后隨訪1～12月，未見復發。2例次一期切除吻合術患者術后2天病情平穩，拔除引流管；術后第4天出現進行性腹脹和腹痛，胃腸減壓、補液等保守術后無緩解，術后6 d考慮合并吻合口瘺，急診二次剖腹探查證實并發現與吻合口張力過高有關，行Hartmann術后因感染性休克而死亡。

3 討論

結腸扭轉是繼結腸腫瘤、憩室病后的第三位引起結腸梗阻的原因，歐美國家好發于老年人，絕大部分發生在乙狀結腸，乙狀結腸扭轉在非洲等一些發展中國家占所有結腸梗阻患者的50%～90%[1]。乙狀結腸冗長而其系膜基底較窄是本病的解剖學基礎。便秘、高齡、高纖維素飲食及腸動力異常是本病相關誘發因素。

本組30～59歲之間發病者占59.4%，60歲以上發病者占20.2%，平均年齡43歲，男女發病比率9.6∶1。與西方發達國家和我國發病年齡相比，年齡相對年輕[3]，幾乎全部為男性，與乙狀結腸高發地區報道一致[4-6]。這可能與贊比亞當地居民長期大量玉米面、芒果等有關。有研究提出高纖維素飲食可以產生大量糞便和氣體，使乙狀結腸長期擴張充盈，鋇灌腸顯示許多青中年乙狀結腸均已明顯冗長，男性多見[7]。本組術中亦見乙狀結腸不同程度冗長，乙狀結腸扭轉腸襻約60～120 cm，平均長約90 cm。女性盆腔相對男性寬大，可能是乙狀結腸扭轉發病率較低的另外一個原因。

乙狀結腸扭轉一旦發病，自行緩解的機會很少。目前國內主張對臨床表現尚無腸絞窄的患者，先試行直腸、乙狀結腸鏡復位、直腸插管及鋇劑灌腸復位等非手術療法。非手術治療緩解的患者因有復發的可能，一般再擇期行乙狀結腸部分切除術。非手術療法失敗后均急診行剖腹探查術，術中患者條件尚好者，行復位后結腸部分或壞死腸管部分切除并近端結腸造口術（Hartmann術），二期還納；患者條件差，僅做復位處理，二期行乙狀結腸部分切除術； 不主張一期切除吻合術[2]。

乙狀結腸扭轉的治療有兩個原則，一是解除梗阻，二是避免復發。

非手術療法成功率低，即使成功仍有40%～86%的復發率，且有50%的非手術療法成功的患者拒絕擇期手術[8，9]。術中腸扭轉單純復位術、復位后腸管固定術、乙狀結腸系膜折疊縫合術、腸管固定+乙狀結腸系膜折疊縫合術，對于術中生命體征欠平穩，且無腸管壞死者，不失為較優選擇。嚴天卿[10]報道三合一手術治療乙狀結腸扭轉16例，效果良好，但這些術式未從根本上切除冗長擴張的腸管，仍有較高的復發率[9]，而復發患者的死亡率為30%，明顯高于一期切除吻合6%的死亡率[11]。

本組患者中乙狀結腸扭轉腸攀平均長約90 cm，1例單純復位及1例復位后腸管固定術均于術后1～3個月內復發，其中1例發生腸管壞死，切除壞死腸管后，因腸粘連嚴重，無法充分游離降結腸、結腸脾曲和直腸近端，勉強吻合，終因吻合口張力過高發生吻合口漏而死亡。與上述報道相符。由此我們可以認為，非手術療法更適用于不能耐受手術患者，術中單純復位、復位后腸管固定、乙狀結腸系膜折疊縫合術等術式只適合于術中條件差的患者，條件尚好者一般均主張術中復位并乙狀結腸部分切除術。

腸扭轉術中復位并乙狀結腸部分切除后是結腸造瘺+二期還納還是一期吻合一直是研究的熱點。國內目前因擔心術后腹腔內感染和吻合口漏仍不主張一期切除吻合術[2]。但近年來，越來越多的作者認為一期切除吻合術是安全可行的[3-6，12-16]。

Sule AZ、Kressner U等認為相對于其他原因引起的左半結腸梗阻，乙狀結腸扭轉時的腸內容物多為氣體，即使有部分糞便，也可以通過術中結腸灌洗解決[3，12，15]。較新的文獻則表明術中結腸灌洗的意義不大，且需另行腸管切開置管和廣泛游離結腸，增加了手術創傷，明顯延長了手術時間，提高了術中行腹腔污染的機會和術后粘連性腸梗阻的發生率，乙狀結腸無術中灌洗一期切除吻合術并未增加并發癥和死亡率[4-6，13-14，16]。Akcan A等[16]發現術中結腸灌洗至少延長手術時間1 h以上。Nyam K等[17]通過研究對比術中結腸減壓與結腸減壓+術中灌洗后，發現二者結腸腸腔內細菌計數并未有統計學差異。

本組32例次乙狀結腸無術中灌洗一期切除吻合術中，2例因為術后吻合口漏并再次手術后死亡，死亡率為6.25%，與Kuzu MA等[14]報告的死亡率6.6%相符。1例前已述及，另1例患者扭轉腸管壞死，術中切除壞死腸管后，主刀大夫經驗不足，未能充分游離降結腸和結腸脾曲，直接吻合后因吻合口張力高發生吻合口漏，再次急診手術探查發現近端結腸較短只能行左上腹造口術，術后死于感染性休克。余下30例乙狀結腸無術中灌洗一期切除吻合術患者（包括2例腸壞死未穿孔患者）全部一期痊愈，住院時間5～9 d，無切口感染、腹膜炎及粘連性腸梗阻等并發癥。出院后隨訪1～12個月，未見復發。很顯然，一期吻合術較二期手術縮短了住院時間，不需要腸瘺護理，減輕了患者的經濟負擔及二次手術痛苦，避免了Hartmann術后易出現的傷口感染、腹腔膿腫、腸梗阻等并發癥。

本組病例中一期切除吻合術后吻合口漏的發生率為6.25%（2/32），與Kuzu MA等[14]報道的6%和Akcan A等[16]報道的5.5%相似，且發生合吻合口漏的病例明顯與術者操作不當有關。2例吻合口漏患者均再次術后死亡，說明發生吻合口漏后的風險性極大，應受到高度重視。要減少一期腸切除腸吻合術后的并發癥及死亡率，筆者認為在具體手術操作中應注意以下幾點：①患者能耐受較長時間手術；②保證結腸腔內空虛，將梗阻近端結腸腔內的內容物，用手輕輕擠入欲切除的腸段內，然后把乙狀結腸連同其內容物一起切除。③保證吻合口血運良好，腸扭轉為良性疾病，只需沿腸管離斷冗長部分的系膜即可。切除腸管后松開腸鉗，斷端有鮮紅血液滲出是良好血供的重要標志。④保證吻合口無張力。腸管無壞死時，切除冗長部分即可；若腸管壞死較長時，切除壞死腸管后，一定要充分游離吻合口近遠端腸管，保證無張力吻合。⑤保持吻合口遠端通暢，術畢常規擴肛。⑥常規放置腹腔引流，術后至少保留5 d，待患者進食后無明顯不適后再拔管。引流管既有助于及時發現吻合口漏，又對小的吻合口漏有治療作用。本組2例吻合口漏患者最終死于感染性休克，與拔除引流管過早、術后第6天才疑診、二次手術太晚有較大聯系。

盡管本組患者的治療結果令人滿意，但筆者也注意到本組資料患者相對年輕，平均年齡43歲，樣本量不大，隨訪時間不長等，因此，今后應按年齡段進行細化并開展前瞻性分組對照研究。

通過總結急性乙狀結腸扭轉高發區的手術治療經驗，筆者認為乙狀結腸扭轉且扭轉腸襻較長患者應首選擇乙狀結腸部分切除吻合術，急診一期乙狀結腸無術中灌洗切除吻合術對于未穿孔乙狀結腸扭轉患者是可行的，無張力吻合是手術關鍵，值得進一步深入研究。

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（收稿日期：2013-01-08）