妊娠期糖尿病的診治進展

[摘要] 妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠期出現不同程度的糖代謝異常，是胰島素抵抗、遺傳因素、脂肪細胞因子、炎癥因子等多種致病因素促成，但GDM可以經過產前篩查，一步法或兩步法和其他生化檢測診斷，通過飲食療法、運動療法、心理干預、胰島素治療等多種療法有效控制血糖水平，減少影響孕婦、胎兒及新生兒的危險因素，適時選擇合適的方式終止妊娠，產后做好新生兒的護理及檢測也至關重要。

[關鍵詞] 妊娠期糖尿病；診斷；治療

[中圖分類號] R714.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2013）07-0022-03

Diagnosis and treatment progress of gestational diabetes mellitus

TU Jiao1 CHEN Jiangli2

1.Gynaecology and Obstetrics of Graduate School of Zunyi Medical College，Zunyi 563003，China；2.Department of Gynaecology and Obstetrics，Beijing Aerospace General Hospital， Beijing 100076，China

[Abstract] Gestational diabetes mellitus （GDM） refers to different degree of sugar metabolic abnormalities appearing in gestation period， contribute to insulin resistance， genetic factors， adipose cell factor， inflammation factors and so on many kinds of pathogenic factors， but we may through prenatal screening， one-step method or two-step method and other biochemical detection diagnosis GDM， through the diet therapy， sports therapy， psychological intervention， insulin treatment and so on many kinds of therapy effective control level of blood sugar， reduce risk factors of the influence to pregnant women， fetal and neonatal， choose the appropriate way to terminate pregnancy timely， postpartum neonatal care and testing is also important. This paper related to gestational diabetes literatures in recent years， and reviewes as follows.

[Key words] Gestational diabetes mellitus； Diagnosis； Treatment

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus， GDM）定義為妊娠期首次發生和發現的不同程度的糖代謝異常，包括妊娠前已經存在或伴隨妊娠發生的糖耐量異常。GDM在世界各國家的發病率不同，在1%～14%之間，我國屬于低發生率國家，僅為1.2%左右，80%以上孕婦為妊娠期首次出現糖尿病，不足20%患者為孕前糖尿病患者[1]。妊娠期糖尿病可使孕婦及胎兒患病率增加，嚴重威脅母嬰的健康和生命安全，且影響患者及新生兒的未來健康。妊娠期糖尿病主要依靠24～28周的孕期篩查發現患者，通常檢測空腹血糖、50 g糖耐量或75 g糖耐量及其他生化檢測指標以診斷GDM，妊娠期糖尿病患者可通過運動療法、飲食療法、心理干預、胰島素治療等多種療法進行治療，有效控制病情危險因素，最終獲得良好的妊娠結局[2]。現將GDM的診斷及治療進展進行如下綜述。

1 妊娠期糖尿病研究概況

1.1發病機制

妊娠期糖尿病的發病機制尚未明確，但經典的觀點有胰島素抵抗、炎性因子和脂肪細胞因子、遺傳因素、胰島β細胞缺陷等。妊娠期孕婦常因孕激素、雌激素水平改變，導致胰島的結構和功能變化，β細胞增生，隨孕周的增加胰島素分泌逐漸增多，導致高胰島素血癥，但由于胎盤分泌的雌激素、孕酮等多種對抗胰島素激素增多，使得胰島素的敏感性下降，此外胎盤可分泌胰島素酶，加速胰島素降解，以上各種因素促使孕婦體內胰島素抵抗加重，血糖升高，引發妊娠期糖尿病。國外研究證明，糖耐量正常和異常婦女隨著孕周增加，均呈現基礎胰島素濃度增加的趨勢，且胰島素敏感性均較孕前下降50%～60%，但GDM孕婦胰島素抵抗程度和胰島素分泌增加程度均高于正常孕婦，其中以胰島素抵抗為主導，導致GDM的發生[3]。此外有研究發現C-反應蛋白、腫瘤壞死因子α、白細胞介素6和內脂素、抵抗素、過氧化物酶體增殖物激活受體γ均與體內胰島素的敏感性存在關系。部分患者本身存在β細胞功能缺陷，胰島素分泌增加不足以抵消胰島素敏感性下降，同時胰島素抵抗導致胰島β細胞儲備能力降低甚至凋亡，導致胰島素分泌功能缺陷。研究發現多個基因如尾加壓素Ⅱ基因、鈣蛋白酶、磺脲類受體基因等10多種基因均參與GDM的發生。

1.2診斷方法

妊娠期糖尿病目前常用的篩查方法主要以空腹血糖（fasting blood-glucose， FBG）檢查為主，FBG>5.1 mmol/L可直接診斷為GDM；FBG在（4.4～5.1） mmol/L之間，可進一步進行妊娠期糖尿病的診斷；FBG < 4.4 mmol/L則可不建議患者進行糖尿病診斷。1985年WHO推薦妊娠期糖尿病與普通糖尿病診斷標準一致，后來經過研究已證實其不適用于GDM的診斷。2000年美國糖尿病協會（American Diabetes Association，ADA）開始接受血漿葡萄糖閾值診斷妊娠期糖尿病的觀點，且研究證實其能更好地預測GDM并發癥的發生，但按照ADA標準GDM的陽性率僅為6.5%，靈敏度仍然不夠高[3]。后來逐漸出現現在的兩步法和一步法糖篩查試驗，并制定相應的診斷標準，大大提高陽性診斷率。

1.2.1 兩步法 目前孕婦糖尿病篩查是針對妊娠24～28周的非糖尿病孕婦進行常規的50 g葡萄糖激發試驗（glucose provocation test，GCT），對有糖尿病家族遺傳史或首次妊娠時出現糖尿病的孕婦，應首次檢查時進行50 g的糖篩查試驗，24周后再行50 g GCT試驗。第一步：GCT試驗 若GCT 1 h異常者，應禁食12 h后進行葡萄糖耐量試驗。GCT試驗方法：檢查前正常飲食，將50 g葡萄糖溶于200 mL水中，5 min內喝完，從開始服用糖水開始計時，于1 h抽靜脈血測量血糖值，美國糖尿病資料組（National Diabetes Data Group， NDDG）推薦異常值的切點為7.8 mmol/L，≥7.8 mmol/L患者可診斷為GDM，但不同學者認為因孕婦的心理因素和篩查特異性不同，切點值應該有所不同。第二步：口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）孕婦連續3 d進食≥150 g碳水化合物，當天禁食8～12 h后，將75 g 或100 g葡萄糖粉溶解于300 mL水中，5 min內服完。分別于空腹、服糖后1 h、2 h、3 h靜脈采血測定血糖，要求試驗期間靜坐。所有血糖測定均采用葡萄糖氧化酶法，OGTT的陽性率較高，但假陽性率也偏高，是傳統的診斷方法，受限因素較多，如患者的應激反應、服葡萄糖后的惡心嘔吐、分次采血等。

1.2.2 一步法 一步法一般直接采用75 g或100 g葡萄糖的OGTT試驗，采用WHO規定的標準，適用于GDM的高危人群。

1.3診斷標準

目前最新WHO診斷標準為妊娠24～28周孕婦直接口服75 g葡萄糖進行OGTT試驗（試驗要求及方法同上），無需進行50 g葡萄糖篩查試驗，并且OGTT試驗只需觀察空腹、負荷后1 h及負荷后2 h三點血糖，診斷標準為空腹血糖≥5.1 mmol/L、負荷后1 h血糖≥10.0 mmol/L、負荷后2 h血糖≥8.5 mmol/L，其中任何一點血糖值異常即可診斷為GDM。新標準更簡單明確，亦避免了兩步法的繁瑣。

1.4其他實驗室生化檢查

糖化血清蛋白（GSP）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、GSP（果糖胺）、急性時相反應蛋白（CRP）[4]、腫瘤壞死因子（TNF-α）[5]、早期性激素結合球蛋白（SHBG）、尿微量清蛋白（mALB）、血漿脂聯素、血清三酰甘油（TG）、血清游離脂肪酸（FFA）等均與GDM的發生有關，有研究證實其異常與胰島素抵抗相關，故相關生化檢查也具有一定的臨床意義。

2 妊娠期糖尿病的治療

妊娠期糖尿病的治療目標同普通糖尿病一樣，都是維持血糖穩定，但GDM不同的是其發病原因以胰島素抵抗為主，且患者胰島素分泌和胰島素抵抗呈正相關性的增加，但其中胰島素的分泌不足以抵消胰島素抵抗能力的增加，同時孕婦為特殊人群，其治療不僅要考慮孕婦的健康和安全，更要顧及到胎兒的正常發育，治療的目的是保證良好的妊娠結局為前提[6]，所以應從以下幾方面考慮。

2.1健康教育

首先對確診為GDM患者進行健康教育，提高對此病認知程度，建立良好的醫患關系，進行GDM知識講座，讓患者認識到自我監測、飲食控制和運動等支持療法的重要性，同時緩解患者的緊張情緒[7]。

2.2心理疏導治療

GDM患者較正常孕婦其焦慮及抑郁癥的發病率顯著提高，尤其是焦慮癥的發生率顯著高于正常孕婦，焦慮常使GDM患者的自主神經功能改變，血糖波動較大，影響胎兒的正常發育[8]。心理疏導可改善患者的情緒，積極配合治療，有效控制血糖，減少臨床用藥，降低用藥對胎兒致畸性的風險。

2.3飲食療法

GDM患者的飲食治療要求既要控制飲食，又要保證孕婦及胎兒的正常營養需求，保證孕婦不產生饑餓性的酮體而影響胎兒的成長發育，故應控制碳水化合物的攝入量。一般常根據孕婦體重計算所需的熱量，一般為167/126 kJ/（kg·d），若體重超標孕婦應降為100 kJ/（kg·d）[9，10]。ADA建議患者應控制脂肪攝入，飲食結構應以富含纖維素和維生素食物為主，降低糖和鹽的攝入，增加不飽和脂肪酸的攝入，有助于糖耐量的提高。建議患者少量多餐，多食用大米、燕麥、紅薯等纖維多的食物，蛋白質選擇魚、禽、蛋、奶，限制膽固醇攝入量，補充足夠的水果及蔬菜，避免過度飲食導致體重增長過快，有效降低胰島素抵抗和胰島細胞功能下降的風險，防止糖代謝異常的發生[11]。

2.4運動療法

運動療法已經得到醫學界的廣泛認可，不僅可降低GDM的發生率，而且可減少GDM將來發展為2型糖尿病的風險。運動療法機制在于可促進葡萄糖代謝，提高其利用率，降低血糖，同時也可改善胰島素的抵抗狀態，減緩體重增加或控制體重。運動療法適合于飲食治療控制不理想且無心血管疾病、早產、先兆性流產和產前出血跡象的體溫和心率均正常孕婦，運動量以不引起胎兒窘迫或子宮收縮為最佳。應建議患者以上肢運動為主，因其不會引起子宮收縮，避免劇烈運動，運動強度可以靶心率法計算或最大耗氧量法計算，運動療法適用時間為32周之前，運動時間為每次20 min，一周3次，同時監護心率和子宮收縮，避免引發早產[12]。

2.5藥物治療

GDM患者需要藥物治療的標準：①空腹血糖≥5.6 mmol/L，或餐后2 h≥6.7 mmol/L，或三餐前≥5.8 mmol/L；②運動療法和飲食療法均無法控制血糖；③尿常規結果顯示尿酮體陽性，血常規顯示存在高胰島素血癥。存在以上情況時需要進行藥物治療。

2.5.1胰島素治療 胰島素治療應根據患者的病情和血糖決定胰島素的種類、劑量和給藥方法。孕期使用胰島素對胎兒無影響，一般建議用量為（0.2～0.7） U/（kg·d），初始劑量為總量的1/3～1/2，2次/d。早餐后胰島素水平較高，一般建議早餐前使用2/3劑量，晚餐前使用1/3，于餐前30 min注射使用，一般選擇中效∶短效胰島素2∶1的混合制劑，可根據血糖監測結果進行適當調整，觀察2 d后進行療效判斷，進入孕晚期患者可于每餐前注射短效胰島素治療。但胰島素經多次注射，給患者帶來很大痛苦，近期也有小劑量模擬正常人胰島素分泌的胰島素泵，可避免胰島素注射的痛苦或注射期間低血糖的發生[13]。

2.5.2口服降糖藥物治療 口服降糖藥物的使用存在較大爭議，目前有研究推薦使用口服降糖藥，且證明格列本脲可用于妊娠期糖尿病的治療，因其很少通過胎盤對胎兒造成影響，另外動物實驗也未發現致畸形作用。二甲雙胍使用發現圍生期母嬰病死率顯著增加，但其可降低妊娠早期的流產率及妊娠中晚期糖尿病的發生率，故二甲雙胍在胎兒的安全存在較大爭議，大多數學者認為其安全性有待進一步考察[1，14]。

2.5.3中藥治療 研究證實GDM的發病原因主要為胰島素抵抗，中藥具有增加胰島素敏感性的作用已被試驗研究證實，其中中藥成分黃連素與二甲雙胍作用強度類似，可顯著降低血糖，且可增加胰島素抵抗模型大鼠的胰島素敏感性，此外知母、加味桃仁承氣湯、降糖康、降糖散、周氏渴樂寧膠囊等藥物提取液也可增加胰島素敏感性，促進胰島細胞釋放量升高，增加胰島素細胞膜的親和力，但中藥治療的安全性尚有待考察[15]。

2.6 基因治療

基因治療為GDM治療的未來前景，主要包括基因治療學科預測GDM患病的風險，識別和干預GDM相關基因的發生和發展，早期發現可以有效干預阻止近期并發癥的發生，個體化治療以更有效地改善妊娠結局，保證孕婦及胎兒的安全[16，17]。

總而言之，妊娠期糖尿病是胰島素抵抗、遺傳因素、脂肪細胞因子、炎癥因子等多種致病因素促成，但GDM可以經過產前篩查，一步法或兩步法和其他生化檢測診斷，通過飲食療法、運動療法、心理干預、胰島素治療等多種療法有效控制血糖水平，減少影響孕婦、胎兒及新生兒的危險因素，適時選擇合適的方式終止妊娠，產后做好新生兒的護理及檢測也至關重要。

[參考文獻]

[1] 王君，李紅星，郭淑芹. 妊娠糖尿病的研究進展[J]. 醫學綜述，2012， 18（3）：429-431.

[2] 楊慧霞. 2011 年妊娠期糖尿病國際診斷標準解讀[J]. 中國醫學前沿雜志（電子版），2011，3（4）：19-20.

[3] 魏玉梅，孫偉杰. 妊娠期糖尿病的篩查與診斷[J]. 藥品評價，2009， 6（8）：300-301.

[4] 張新查. TNF-α，NF-κBp65，PAI-1 與妊娠期糖尿病的相關性研究[D].河北醫科大學，2012.

[5] 徐國珍，魯成林. 妊娠期糖尿病篩查的實驗室檢測指標及其臨床應用[J]. 中國社區醫師（醫學專業），2012，14（29）：138-139.

[6] 王虹. 妊娠期糖尿病的診斷及治療[J]. 吉林醫學，2006，27（2）：130-131.

[7] 陳益成. 2209例妊娠期糖尿病篩查及干預結果分析[J]. 中國婦幼保健，2008，23（4）：471-473.

[8] 郭衛紅，奧英，高輝. 50例妊娠期糖尿病臨床分析[J]. 中國婦幼保健，2008，23（17）：2374-2375.

[9] 胡秀伶. 妊娠期糖尿病89例臨床分析[J]. 醫學理論與實踐，2010， 23（5）：562-563.

[10] Baker A M，Haeri S，Camargo C J，et al. First-trimester maternal vitamin D status and risk for gestational diabetes （GDM）：a nested case-control study[J]. Diabetes Metab Res Rev，2012，28（2）：164-168.

[11] 何玉蘭，單青. 妊娠期糖尿病267例分析[J]. 中國社區醫師（醫學專業），2010，12（12）：85-86.

[12] Wahi P，Dogra V，Jandial K，et al. Prevalence of gestational diabetes mellitus（GDM） and its outcomes in Jammu region[J]. J Assoc Physicians India，2011，59：227-230.

[13] 高玉梅. 妊娠期糖尿病的診治進展[D]. 河北醫科大學，2009.

[14] 韋瑞紅，彭碧玲，黃海玉，等. 妊娠期糖尿病的早期干預對妊娠結局的影響[J]. 中國婦幼保健，2010，25（15）：2065-2066.

[15] 徐東紅. 妊娠糖尿病的研究現狀[J]. 臨床薈萃，2010，25（24）：2182-2184.

[16] Kopp W.Role of high-insulinogenic nutrition in the etiology of gestational diabetes mellitus[J]. Med Hypotheses，2005，64（1）：101-103.

[17] Newell AM.Genetics for targeting disease prevention：diabetes[J]. Prim Care，2004，31（3）：743-766.

（收稿日期：2013-01-28）