基于新醫改方針的公立醫院發展研究

摘 要：新醫改的公布對公立醫院發展有深刻的影響，也提出了更高的要求，將直接影響未來公立醫院的發展走向。文章結合新醫改中關于公立醫院的公益性、補償機制、醫療服務、運行機制等相關論述，提出公立醫院在新形勢下的發展思路。

關鍵詞：公立醫院 公益性 補償機制 醫療服務 運行機制

中圖分類號：F294.1 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2013）07-024-02

隨著《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號，以下簡稱《意見》）以及國務院關于《醫藥衛生體制改革近期實施方案（2009-2011年）》（以下簡稱《實施方案》）的相繼發布，我國醫藥衛生體制改革的目標、任務、基本框架和政策措施，改革的重點任務和工作安排已基本確定。{1}在我國，政府舉辦的各級各類公立醫院是醫療服務領域的主力軍，也是我國衛生事業單位中最為重要的一個資源，其改革的成敗、發展的好壞，對醫療衛生體制改革的成敗具有具有舉足輕重的影響。在《意見》和《實施方案》中對公立醫院改革方向有詳細論述。筆者根據《意見》和《實施方案》中為公立醫院改革設定的政策環境，提出對公立醫院在新醫改形勢的發展思路。

一、堅持公益性是公立醫院發展的前提

1.公立醫院改革的簡要回顧。1985年國務院批轉了衛生部《關于衛生工作改革若干政策問題的報告》，提出了發展衛生事業的新思路：鼓勵多渠道辦醫；對衛生醫療機構實行放權、讓利、搞活，實行鼓勵創收和自我發展的政策。隨后我國公立醫院通過“放權讓利、擴大自主權和分配制度改革”，有效調動了公立醫院和醫務人員的積極性，醫療衛生服務供給大幅度增加，緩解了“看病難、住院難、手術難”等突出矛盾。但隨著經濟社會的發展和改革的不斷深入，政府衛生投入的不足，公立醫院創收動力趨強，居民醫療費用快速上升，“看病難、看病貴”問題日漸顯現，日益成為社會關注熱點問題。2003年“SARS”危機后，中國醫療衛生體系和公共衛生體系存在重大缺陷受到人民關注。2005年7月，國務院發展研究中心和世界衛生組織合作的研究報告明確指出中國的醫療衛生體制改革“從總體上講是不成功的”。此報告被廣泛解讀為失敗由市場化改革所致，“看病難、看病貴”成為社會焦點議題，公立醫院作為醫療服務的主要提供者而成為眾矢之的。

2.回歸公益性是公立醫院發展的必然選擇?！兑庖姟分幸淮筇厣前选盎踞t療衛生制度”作為一種公共產品向全民提供，其核心在于改變醫療衛生機構的營利性趨勢，重新回歸其公益性的定位。新醫改強調政府的責任和主導作用，作為公立醫院必然要摒棄市場化經營模式，回歸公益屬性，帶頭為國民提供基本的醫療保健服務。公立醫院的主要職能是以醫療救治為中心，向社會提供醫療、預防、保健和康復、醫學研究和醫學教育，維護公共衛生服務的公平性和可及性。公立醫院的公益性主要體現在要起到一種“國家安全網”的作用，保證病人不會因為支付能力而得不到服務。為此，公立醫院應把保護公共健康安全作為主要責任，把保護弱勢人口的健康而非營利作為主要目的，是政府實現再次分配的手段和途徑，公立醫院的公益性主要以政府的投入為實現的保障。

二、完善政府補償機制是公立醫院發展的重要保障

1.公立醫院投入機制的變化。黨的十一屆三中全會以來，在改革開放政策的指引下，醫院在籌資來源、領導管理體制、財務管理、職工獎金等方面不斷發生變化，就是逐步從計劃經濟向商品經濟又向市場經濟體制過渡，使公立醫院從純福利型轉變為政府福利性質的公益性事業單位。從政府唯一撥款轉變為多渠道多形式辦醫，上世紀80年代末國家對公立醫院實行了“全額管理，差額（定額、定項）補助，超支不補，結余留用”的預算管理制度；90年代末國家對公立醫院實行“核定收支，定額或定項補助，超支不補，結余留用”的預算管理辦法，改變了長期以來對公立醫院的全額管理為核定收支，取消了差額補助的辦法。隨著政府投入的減少，國內公立醫院為出現了營利化經營趨勢，逐漸形成了追逐利潤、以藥養醫的不合理體制。

2.完善政府補償機制，弱化公立醫院營利動機。《意見》中首次把首次把基本醫療衛生制度作為由政府向全體國民提供的“公共產品”提出，是新醫改“核心價值”的核心表述，也表明政府認識到以“泛市場化”為取向的“舊醫改”之“惡”，強調政府責任的回歸，加強政府在制度、規劃、籌資、服務、監管等方面的職責，維護公共醫療衛生的公益性，促進公平公正。所謂公共產品是指非競爭性的和非排他性的貨物。鑒于公共產品規模效益大、初始投資量大的特點，一般由政府或其他公共部門提供。{2}《意見》中提到“堅持公立醫療機構為主導、非公立醫療機構共同發展的辦醫原則”、“穩步推進公立醫院改制的試點，適度降低公立醫療機構比重，形成公立醫院與非公立醫院相互促進、共同發展的格局?！笨梢钥闯觯诮窈笙喈旈L的一段時期內，公立醫院仍然是醫療衛生服務的主要提供者?！兑庖姟分兄赋觯奥鋵嵐⑨t院政府補助政策。逐步加大政府投入，主要用于基本建設和設備購置、扶持重點學科發展、符合國家規定的離退休人員費用和補貼政策性虧損等，對承擔的公共衛生服務等任務給予專項補助，形成規范合理的公立醫院政府投入機制?！币虼?，政府在要求公立醫院堅持公益屬性的同時，必須完善公立醫院補償機制，來弱化公立醫院營利動機問題。落實公立醫院政府補償機制，一個很重要的含義就是收入再分配，國家用財政包攬公立醫院發展過程中的基礎設施建設、大型醫療設備投入等等費用，將服務價格降下來，減少公立醫院運行過程的成本。從制度的角度來看，補償機制的到位就是要弱化公立醫院營利動機，這是和財政體制、付費機制緊密相聯系在一起的問題?？傊毮艿霓D變、責任的回歸，公立醫院補償機制的到位，將從根本上弱化公立醫院的營利動機，為解決群眾看病看、看病貴問題打下堅實的基礎。

三、提高醫療服務質量是公立醫院發展的核心競爭力

在《實施方案》中提出“逐步將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道”，“推進醫藥分開，逐步取消藥品加成，不得接受藥品折扣”，這是我國公立醫院補償機制的重大改革。表明政府徹底改變公立醫院“以藥養醫”的發展模式，對于公立醫院而言，服務收費將是除財政補助之外的第二收入來源。因此，醫療服務質量的高低、好壞，對公立醫院的發展將有決定性的影響。

醫療服務是醫療和服務的有機融合，特指醫療衛生領域的服務行為，是醫療活動的重要載體和外在形式，具有兩重性特點。一方面，醫療服務包含疾病診斷、治療過程職業技術過程；另一方面，醫療服務又包含滿足人類生理和心理素質需要的服務過程。{3}相對來說，醫院和醫務人員在評價醫療服務質量時往往較為關注醫療服務的技術方面，而患者則更重視醫院、醫療服務中的人際關系。{4}因此，公立醫院要想在新醫改方針的指引下，堅持公益本色，為人民群眾提供優質高效的醫療服務，并在激烈的市場競爭中處于不敗之地，必須將醫療服務質量的提高放在醫院核心競爭力的高度。主要包括兩個方面內容：一是技術層面。公立醫院要加大科技創新的支持力度，提高醫療服務水平，嚴格質量管理體系，把醫療服務質量的持續改進作為一個不間斷的過程，這也是醫院質量管理的精髓。二是服務層面。公立醫院要提高醫療服務水平，用溫馨周到的服務去贏得患者的信任，注重和患者的溝通，構建和諧的醫患關系。

四、規范運行機制是公立醫院發展的重要一環

1.規范公立醫院運行機制的必要性?！兑庖姟分兄赋鲆⒁幏兜墓⑨t院運行機制。深化運行機制改革，建立和完善醫院法人治理結構，明確所有者和管理者的責權，形成決策、執行、監督相互制衡，有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的機制。公立醫院運行機制包括外部環境條件和內部運行機制。外部環境的變化，促進了醫院內部運行機制的改革與創新，也促進了公立醫院管理理論和方法的創新。當前，我國公立醫院由于政事不分、機制僵化、運行效率不高，長期積累的體制性矛盾和結構性矛盾日益突出，對公立醫院運行機制提出了嚴峻的挑戰。新的發展形勢客觀上要求公立醫院強化內部經營管理，建立優質、高效、低耗、集約化的科學管理模式。因此改革創新公立醫院運行機制，探索符合我國國情，適應社會主義市場經濟體制下社會經濟發展的要求，滿足人民群眾享受優質價廉的基本醫療服務需求，建立有責任、有約束，既有競爭，又有活力的公立醫院運行機制，已是當務之急。

2.公立醫院運行機制的改革與創新?？傊?，現行公立醫院運行機制是在高度計劃經濟體制上建立起來的，政事不分、機制僵化、效率低下，長期日積月累的體制性矛盾和結構性矛盾日趨突出，存在一些難以回避的困難和問題，已不能適應社會經濟發展和人民群眾日益增長的對醫療衛生服務的需求。公立醫院運行機制改革與創新的要求和目標是：擴大公立醫院運營的自主權，實行公立醫院機構的自主管理，建立健全內部激勵機制和約束機制，建立起有責任、有約束、有競爭、有活力的運行機制。{5}在新醫改方針指引下，與時俱進，探索我國公立醫院的運行機制的改革與創新，探索適合我國公立醫院的運行機制，建立適合我國國情的公立醫院運行機制是公立醫院可持續發展的必由之路。

五、形成多元化辦醫格局是公立醫院發展的外在動力

《意見》中指出“鼓勵和引導社會資本發展醫療衛生事業。積極促進非公立醫院醫療衛生機構發展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫體制”，“穩步推進公立醫院改制的試點，適度降低公立醫療機構比重，形成公立醫院與非公立醫院相互促進、共同發展的格局?！彪S著我國社會主義市場經濟的逐步建立和完善，原有的計劃經濟下的外部環境發生著急劇的變化，私人資本和海外資本對于投資于我國醫療服務領域表現出越來越大的興趣，外部環境中不確定和難以預測的因素會越來越多，多元化辦醫的格局也正在逐步形成，公立醫院也面臨著越來越大的競爭壓力。

在就醫體制上，要求逐步打破和取消公立醫院分割的模式，醫療保險機構和患者對醫療機構的選擇性越來越強，公立醫院在服務質量、態度、價格、信譽等方面的競爭越來越激烈。同時，市場經濟下人才的流動性，對公立醫院的用人機制、分配和激勵機制都提出了更高要求。根據波特的理論（如圖2所示），公立醫院必須把握變化的政治、經濟、社會、技術環境，根據自身的特點，確定戰略目標和方向、自己的競爭優勢，如果還沿用以前的固有的、僵化的管理模式，必將在激烈的市場競爭中被淘汰。

面臨外部環境的巨大變化，公立醫院要積極面對同類別公立醫院及非公立醫院的競爭，以外界的壓力來推動自身的優化改革，醫療服務質量的提高、運行成本的降低。當然，最終的落腳點仍是公立醫院公益性的回歸，優質醫療服務的提供，人民群眾看病難、看病貴問題的有效解決。

六、結束語

新醫改方案中還提出落實公立醫院獨立法人地位，穩步推動醫務人員的合理流動，研究探索注冊醫師的多點執業等新形式，這都對公立醫院的科學管理提出了更高的要求，對公立醫院而言既是機遇也是挑戰。總之，相信有黨中央、國務院的大力支持，公立醫院的良性發展將在國家醫改方針政策逐步貫徹實施中穩步實現，也為國家宏觀衛生政策方針的最終實現打下堅實的基礎，為中國特色衛生事業盡快實現2020年人人享有基本醫療服務的宏偉目標作出自己的貢獻。

[基金項目：河南省軟科學研究計劃項目，項目編號：122400430015和132400410106。]

注釋：

{1}張茅.深化醫藥衛生體制改革，盡快實現人人享有基本醫療衛生服務[J].求是，2009（8）：14-17

{2}陳振明.公共管理學——一種不同于傳統行政學的研究途徑（第二版）[M].北京：中國人民大學出版社，2003：6

{3}易利華.醫院經營新論[M].北京：人民衛生出版社，2006

{4}陳潔.醫院管理學[M].北京：人民衛生出版社，2005

{5}蔣祥虎.公立醫院運行機制改革創新研究[M].北京：中國經濟出版社，2005

（作者簡介：閆生方，碩士研究生，經濟師，主要研究方向：公共政策，醫院管理，醫療衛生體制改革研究；工作單位：鄭州大學第一附屬醫院 河南鄭州 450052）

（責編：若佳）