抗心絞痛藥的案例教學

【摘要】藥理學涉及各大系統的藥物，與臨床各科用藥聯系緊密，特別是心血管系統藥物，適合應用案例教學法進行教學。因此，根據教學目的收集、整理典型案例，精心設計相關問題，順利地完成案例教學過程， 有助于學生在特定情境中理解和掌握理論知識，為以后學習臨床各門課程和今后從事臨床工作打好基礎。本文以抗心絞痛藥案例教學為例，講述案例的準備、實施和歸納總結等。

【關鍵詞】藥理學 案例教學 抗心絞痛藥

【中圖分類號】G64 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2013）08-0210-01

藥理學是連接基礎醫學與臨床醫學、醫學與藥學的橋梁學科， 其教學目的和學習任務是為臨床合理用藥提供科學依據[1]。藥理學覆蓋面廣，涉及傳出神經系統、中樞神經系統、心血管系統、血液和其他內臟系統、內分泌系統和化學治療藥物，與臨床各科用藥聯系緊密，具備適合應用案例教學法的特點。抗心絞痛藥屬于心血管系統藥物，在心內科是常用藥. 心絞痛是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的一種類型，冠心病是當前危及人類健康和生命的主要疾病之一，其死亡率占心血管疾病的10%～15%。隨著我國人民生活水平的迅速提高，冠心病的發病率逐年增加，嚴重危害著人民的身心健康。本文以抗心絞痛藥案例為基本素材，講述具體的案例教學過程。

1.抗心絞痛藥案例的準備

在講完上一次課抗高血壓藥后，將打印好的抗心絞痛藥案例材料發給每一位學生。囑咐學生可以通過預習課本，去圖書館借閱相關書籍和上網搜索查找資料等手段來探討。案例內容如下：

患者，女，68歲，工人。

主訴：胸痛反復發作兩年，1小時前復發

現病史：患者有高血壓史14年。兩年前開始，做劇烈活動后感心前區疼痛。發病初期，停止活動休息后胸痛可自然緩解。但發病一年后，需舌下含服硝酸甘油或速效救心丸等藥物胸痛才能緩解。今晨大便時，突發心前區劇烈疼痛伴胸悶、憋氣，胸痛向左肩背部及左上肢放射，舌下含服速效救心丸無明顯緩解。

體格檢查：臉色蒼白，面容痛苦。皮膚潮濕、呼吸急促。心率96次/分，血壓160/100mmHg，ECG提示ST段抬高。

診斷：（1）高血壓；（2）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；（3）心絞痛

醫囑為：

普萘洛爾片 10mg×9

用法： 10mg tid po

硝酸異山梨酯片 5mg×9

用法： 5mg tid po

問題：

①案例當中哪些敘述支持心絞痛的診斷？本次發作屬于何種類型的心絞痛？

②心絞痛的主要病理生理學基礎是什么？

③為什么舌下含服硝酸甘油可以緩解癥狀？

④入院后，此聯合用藥是否合理，為什么？

⑤作為一名護士，你認為在使用抗心絞痛藥物過程中應注意哪些事項？

2.案例的實施

根據班級人數按照學號順序將學生分成若干小組，學生也可以自由組合，每個小組團結協作。首先，小組成員之間互相討論；其次，每組推選出一位小組長，代表本組發言。然后，聽完各組代表發言后，各組成員之間重新交流、討論，再由小組長對其他小組長的發言進行點評。這樣學生可以體會到作為“考官”或者“教師”的成就感，所以積極性也較高；最后，每個小組完成病例分析報告，于下節課上交。對于在本次討論活動中表現優秀的學生給予適當的物質獎勵，使學生獲得成功的喜悅；對于表現較差的組，課后給予指導，希望在下次討論中能有好的表現，迎頭趕上，以激發學生的熱情。

3.案例歸納總結

在學生充分的分析、討論后，教師進行歸納總結。

問題一 案例當中支持心絞痛診斷的敘述是：今晨大便時，突發心前區劇烈疼痛伴胸悶、憋氣，胸痛向左肩背部及左上肢放射，屬于自發性心絞痛，因為患者舌下含服速效救心丸無明顯緩解。

問題二 心絞痛的主要病理生理學基礎是：心肌組織供氧需氧的平衡失調， 即供氧<需氧。

問題三 舌下含服硝酸甘油可以緩解癥狀的原因：硝酸甘油首過消除率高，不宜口服給藥。舌下含服可迅速吸收。硝酸甘油的基本作用是顯著松弛血管平滑肌：①擴張冠脈，↑缺血心肌血液灌注量，↑缺血心肌供氧量。②舒張外周靜脈，↓回心血量，↓前負荷及心室壁張力→心肌耗氧量↓；擴張動脈，↓后負荷，↓心室壁張力→↓心肌耗氧量。③舒張心外膜血管及側支血管，重新分配冠脈血流量，↑心內膜下缺血區的血流量。④促進保護心肌物質的釋放，減輕缺血心肌的損傷，縮小心肌梗死范圍，↓心律失常的發生。⑤抑制血小板聚集和黏附，對抗血栓形成，有利于冠心病的治療。

問題四 普萘洛爾聯合硝酸異山梨酯是正確的。兩者聯用，可相互取長補短，增加療效，降低不良反應。普萘洛爾能對抗硝酸甘油引起的反射性心率加快和心肌收縮力增強的作用。硝酸甘油可減輕β受體阻斷藥引起的心室容積增大和心室射血時間延長。

問題五 在使用抗心絞痛藥物過程中應注意的事項： 1.告知患者或其家屬，硝酸甘油遇光、遇熱極易分解失效，故應置于棕色玻璃瓶內，旋緊瓶蓋，避光保存。保質期一般為6個月，過期藥一定要及時更換。2.硝酸甘油一定要隨身攜帶，心絞痛發作時立即舌下含化片劑0.3～0.6mg/次，采取坐位含藥。如有灼熱或刺激感，說明藥物有效，讓病人不要過于恐慌；癥狀若無緩解，5min內可再含1片，最多可連續使用3次，15min仍不緩解，提示有心肌梗死的可能，應立即報告醫生。3.如果是緩釋劑應整粒呑服，不能嚼碎；噴霧給藥時應噴于舌下或口腔黏膜上，不可將藥物吸入；貼膜劑應貼于胸腹、大腿前部及前臂等無毛發處。4.囑咐患者避免過飽飲食，過度勞累和寒冷刺激等，以免誘發心絞痛。

4.開展案例教學要注意的問題

選擇案例時，要做到與教學目的相一致，與教學內容密切結合，使學生在身臨其境的環境中學習并掌握相關的藥理理論知識，收到事半功倍的教學效果。同時，案例的難度要與學生的能力相適應。案例太難，學生因知識儲備不夠無從下手，只有消極等待課堂上教師的灌輸，喪失了參與的興趣；相反，案例過易，信息量較少，過程簡單，這不僅降低了教學要求，也會降低學生經過努力獨立解決問題的成就感。所以，案例選擇恰當與否直接決定案例教學的成敗。

在實施案例教學法的過程中，要遵循啟發引導的原則。一定要讓學生提出見解，去分析、獨立思考、解決問題。各小組見解不一致時，要引導學生展開辯論，逐步統一認識，教師的責任在于啟發、引導，切忌老師處處包辦代替，否則起不到培養學生獨立分析、思考、解決問題能力的作用。

采用案例教學法，不是說本次教學內容只有這一種方法，而是要做到案例教學法與問題教學法、啟發式教學法和互動式教學法相結合。他們是相輔相成、不可分割的，只有這樣，才能取得滿意的教學效果。

參考文獻：

王迎新，于天貴.藥理學[M].人民衛生出版社，2003，1-2.

作者簡介：

鄧文娟，女，1983年12月出生，漢族，碩士研究生。