532激光聯合和血明目片治療視網膜靜脈阻塞的臨床研究

吳小軍，高 豐，殷 暉，潘穎喆

視網膜靜脈阻塞(RVO)是臨床常見的視網膜血管性疾病之一，此病不僅對視功能危害大，而且可引起新生血管性青光眼等嚴重并發癥。眼底激光光凝可降低氧耗，促進水腫、滲出和出血的吸收，減少并發癥。我科應用532眼底激光聯合應用和血明目片口服治療RVO取得了令人滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年3月至2012年3月在我院診斷為視網膜靜脈阻塞進行532激光光凝治療的病例79例(79眼)，均按要求用藥，且復查資料完整。79例病例分為2組。治療組43例(43眼):眼底激光聯合應用和血明目片口服;男24例，女19例;年齡41～74歲，平均(57.9±8.9)歲;發病時間3 d～26周，平均(13.26±10.41)周;平均視力0.49±0.37;其中視網膜中央靜脈阻塞(CRVO)10例，視網膜分支靜脈阻塞(BRVO)33例，均為單眼發病;對照組36例(36眼):眼底激光聯合復方丹參片口服;男21例，女15例;年齡43～75歲，平均(59.1±9.3)歲;發病時間5 d～25周，平均(12.97±11.09)周;平均視力0.51±0.43;其中視網膜中央靜脈阻塞(CRVO)9例，視網膜分支靜脈阻塞(BRVO)27例，均為單眼發病。兩組病例年齡、性別、發病時間、視力、阻塞部位等比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 主要儀器及設備 日本Topcon眼底熒光血管造影系統，瑞士900裂隙燈顯微鏡，美國 Iris Medical公司產的Oculight GL激光機。

1.3 方法 所有準備進行激光治療的患者均檢查視力、裂隙燈、眼壓、眼底并彩色照像，并行眼底熒光血管造影(Fundus fluorescein angiography，FFA)檢查等。激光治療前給予美多麗(復方托吡卡胺)眼液充分散大瞳孔，倍諾喜(鹽酸奧布卡因)眼液充分表面麻醉，放置全視網膜鏡。532 nm半導體激光儀參數設置:輸出能量100～300 mW，曝光時間0.15～0.2 s，光斑大小后極部直徑100～200 μm，周邊部直徑200 ～500 μm，光斑密度一般為間隔1～1.5個光斑直徑，激光斑反應達到Ⅱ～Ⅲ級反應(Toss分級法)為宜。激光光凝主要針對靜脈阻塞區域進行播散性光凝，范圍包括病變靜脈的兩旁、出血斑、熒光造影顯示無灌注區以及視網膜新生血管區。若有滲漏波及黃斑或黃斑水腫者行“C形”格柵樣或“堤壩式”光凝;若黃斑囊樣水腫重者行“O形”格柵樣光凝治療;若積血較厚者，光凝時應避開，待積血吸收變薄后再補充激光治療。激光治療按病變范圍及反應程度分次進行，一般1～4次，兩次間隔l～2周。治療組同時聯合應用和血明目片口服，5片/次，3次/d，1個月為1個療程，連續服用3個療程;對照組同時給予復方丹參片口服，2片/次，3次/d，連續服用3個月。激光治療期間每周復查一次，補充激光完成后，每半個月復查一次，如有視力下降等不適，及時復查就診。治療用藥3個月后復查視力及FFA，若有滲漏、無灌注區或新生血管不退等情況給予補充激光光凝治療。

1.4 療效評價指標［1］①顯效:視力提高(視力＜0.1時，治療后視力增加＞0.04為提高;視力≥0.1時，治療后視力增加＞2行為提高)，眼底出血基本吸收，眼底熒光造影顯示沒有毛細血管無灌注區，沒有新生血管，沒有熒光素滲漏發生。②有效:視力輕度提高(視力＜0.1時，治療后視力增加≤0.04為輕度提高;視力≥0.1時，治療后視力增加≤2行為輕度提高)，眼底出血部分吸收，眼底熒光造影顯示沒有明顯毛細血管無灌注區，沒有明顯新生血管，沒有明顯熒光素滲漏發生。③無效:視力無變化或下降(治療后視力較前無變化或下降)，眼底出血未吸收或增加，眼底熒光造影顯示有毛細血管無灌注區，或有新生血管，或有熒光素滲漏發生(視力檢查以國際標準視力表為準)。

1.5 統計處理 采用SPSS 17.0軟件，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療后，治療組療效優于對照組。見表1。

表1 兩組療效對比(眼)

3 討論

RVO是常見的視網膜血管疾病，其發生率高，危害重，容易致盲及發生新生血管性青光眼。其病因復雜，現代醫學認為其是由多種原因、多種機制共同參與、相互影響而成，主要包括動脈供血不足、靜脈管壁損傷、血液流變學改變以及血流動力學改變等。祖國醫學認為RVO屬于中醫“暴盲”范疇，主要與肝氣郁結、氣滯血瘀、郁久化熱、血溢脈外有關［2］。RVO病程較長，容易引起視網膜缺血、缺氧，從而誘發新生血管形成，可導致玻璃體出血、視網膜脫離和新生血管性青光眼等并發癥，嚴重影響視力，甚至致盲。研究表明預防新生血管產生，是挽救視力、防止盲目的重要措施［3］。

532 nm激光是一種可見的綠激光，屬于熱效應激光，以準連續波激光或連續波激光進行工作，主要作用于視網膜色素上皮和脈絡膜內，是糖尿病視網膜病變、RVO等眼底病變常用的治療激光［4］。

眼底激光光凝術對于RVO的治療十分重要，但激光治療的時機存在一定爭議。一種認為應該在毛細血管無灌注區形成或者新生血管產生后進行視網膜光凝治療［5］;另一種認為應該在發病早期進行視網膜光凝治療，盡量防止新生血管的產生，減少視網膜黃斑的損害和并發癥的發生。目前的觀點傾向于后一種，認為早期視網膜光凝能夠促進水腫、出血的吸收，通過向內外疏導節流加速出血吸收，有利于水腫脫離視網膜感覺層及早靠近脈絡膜，從而促進血液供應，并使水腫通過脈絡膜引流［6］。

和血明目片以以地黃、當歸、赤芍、川芎、女貞子、墨旱蓮為君藥。前四味藥是古方四物湯的變方，是調血的基本方，既能補血，又能活血化瘀;而女貞子、墨旱蓮又稱二至丸，可以互相促進、益精生陰，為補肝腎明目之要藥。四物湯與二至丸合用，具有涼血、止血、明目，符合眼底出血特別是RVO患者多為陰虛血熱、虛實夾雜的病理機制，充分發揮其和血明目的效果。該方以蒲黃、丹參、丹皮、茺蔚子加之山楂、郁金共為臣藥，具有涼血、止血、化瘀、利水的作用，協助君藥共同發揮和血調血之用，增強和血明目之功。佐藥選擇龍膽草、黃芩、夏枯草、菊花、木賊合用，能平抑肝膽實火上炎，疏利風熱而退翳明目。決明子與車前子為諸藥之使，二藥合用，下導濕熱之蘊結，上清炎熱之火邪，既可以引導諸藥直達病處，清熱明目，又可以引火熱向下行，由二陰而出［7］。

綜上所述，532激光聯合應用中成藥和血明目片治療RVO能夠更好地促進積血吸收，改善眼底微循環，減少副作用，提高視功能。

［1］ 高和香，吳伯樂，樊慧紅，等.激光聯合血栓通膠囊治療視網膜靜脈阻塞30例［J］.中國中醫藥科技，2010，17(5):465-466.

［2］ 張緒富，楊霞.和血明目片治療視網膜靜脈阻塞的臨床觀察［J］.國際眼科雜志，2011，11(4):724-725.

［3］ 高偉，王雨生，張鵬，等.視網膜中央靜脈阻塞發病因素的病例對照觀察［J］.中華眼底病雜志，2007，23(3):159-162.

［4］ 黃亮，董健鴻，朱茂麗.532 nm固體激光治療視網膜分支靜脈阻塞的療效觀察［J］.中國醫藥導報，2011，8(16):166-168.

［5］ 惠延年.視網膜靜脈阻塞的治療趨勢［J］.眼科，2010，19(4):221-223.

［6］ 王潤生，呂沛霜.激光光凝治療非典型視網膜靜脈阻塞178例［J］.國際眼科雜志，2005，5(3):493-495.

［7］ 王輝，高健生.和血明目片方義及臨床應用［J］.湖南中醫藥大學學報，2010，30(12):17-18.