氯吡格雷聯(lián)合低分子肝素治療短暫性腦缺血發(fā)作的療效

邢雨勝

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)系指頸動脈或椎基底動脈系統(tǒng)某一區(qū)域腦組織因血液供應(yīng)不足致短暫性腦功能缺失，是腦梗死的前兆，為腦卒中的獨立高危因素［1-2］。對TIA進行積極有效的治療是避免腦梗死的發(fā)生，降低腦血管疾病致殘率和病死率的關(guān)鍵。我科聯(lián)合氯吡格雷、低分子肝素鈣治療TIA取得良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取在我院神經(jīng)內(nèi)科2009年1月至2011年12月住院診斷為TIA的患者108例，診斷均符合2004年全國腦血管病防治指南中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。男66例，女42例。年齡(55.6±3.8)歲。單肢或偏側(cè)肢體乏力62例，失語或構(gòu)音障礙32例，偏身感覺障礙23例，一過性黑矇或失明16例，眩暈15例，跌倒發(fā)作10例，突發(fā)耳鳴、聽力減退4例，短暫性全面遺忘1例。伴有高血壓病62例，糖尿病50例，高血脂49例，房顫16例，風(fēng)濕性心臟病8例。排除有嚴(yán)重心、腦、肝、腎功能不全、活動性出血及出血傾向者，病程中頭顱CT或MRI提示腦出血、腦梗死或腔隙性腦梗死為責(zé)任病灶者、對氯吡格雷或低分子肝素鈣有藥物過敏史、血小板減少、消化系統(tǒng)活動潰瘍、認知功能障礙者。隨機分為采用氯吡格雷聯(lián)合低分子肝素治療的觀察組40例，單用腸溶阿司匹林抗血小板的對照組1 36例，單用氯吡格雷抗血小板的對照組2 32例。三組患者在年齡、性別、合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒、TIA發(fā)作頻率、持續(xù)時間方面具有可比性，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 治療方法 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，觀察組:首日予氯吡格雷300 mg，此后每日75 mg。首日給予低分子肝素鈣5 000 U，臍周皮下注射，2次/d，共2周。對照組1首日予腸溶阿司匹林300 mg，此后改為每日100 mg。對照組2首日予氯吡格雷300 mg，此后每日75 mg。均避免應(yīng)用其他抗凝劑或溶栓藥。

1.3 纖維蛋白原等凝血指標(biāo)檢測 患者入院后次日清晨及治療2周后采血，使用全自動血凝儀(BeckmanCoulter ACL9000)分析;分別測定患者的凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)及血小板計數(shù)(PLT)。

1.4 療效評定 顯效:治療1周后病情基本得到控制，發(fā)作消失且2周內(nèi)不復(fù)發(fā);有效:治療1周后病情好轉(zhuǎn)，發(fā)作頻率和發(fā)作時間有不同程度減少;無效:治療1周后病情無變化或轉(zhuǎn)化為腦梗死。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料用±s表示，數(shù)據(jù)比較應(yīng)用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料分析用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床療效比較 觀察組的臨床總有效率高于對照組(P＜0.05)，見表1。

2.2 三組不良反應(yīng)比較 觀察組中無腦出血及消化道出血發(fā)生，有8例注射低分子肝素鈣局部皮下小片狀淤斑。對照組無腦出血、消化道出血及皮下片狀淤斑發(fā)生。治療前后凝血指標(biāo)比較見表2。

表1 兩組患者療效比較(例)

表2 兩組患者治療前后出凝血指標(biāo)的對比(±s)

表2 兩組患者治療前后出凝血指標(biāo)的對比(±s)

注:三組治療前后比較，P均＞0.05

組別 例數(shù) 類別 PT(s) APTT(s) FIB(g/L) PLT(×109/L)觀察組 40 治療前12.25±2.31 33.42±2.31 3.45±1.23 178.6±36.8治療后 13.32±3.91 34.98±3.01 3.12±1.32 165.3±35.6對照組1 36 治療前 12.32±2.33 33.26±2.36 3.40±1.21 172.6±36.9治療后 12.63±3.14 34.60±2.96 3.38±1.26 162.6±35.2對照組2 32 治療前 12.29±2.36 33.32±2.29 3.38±1.19 166.6±35.9治療后12.53±3.26 34.66±2.86 3.48±1.17 163.6±36.2

3 討論

TIA的發(fā)病機制尚未明確，目前認為，微血栓反復(fù)脫落是 TIA反復(fù)發(fā)作的重要原因［3-4］。而微血栓的形成與血小板密切相關(guān)。當(dāng)高血壓、動脈粥樣硬化等原因致血管內(nèi)皮損傷時，血小板黏附并被激活，釋放大量ADP，進一步誘發(fā)血小板聚集及活化，在凝血酶等因子的共同參與下形成血栓。因此，抗血小板治療已成為TIA等缺血性卒中患者急性期治療的重要組成部分［5-6］。

阿司匹林通過抑制血小板環(huán)氧化酶，使血小板環(huán)氧化酶失活，從而阻斷了血栓素 A(TXA2)的合成，達到抑制血小板聚集的作用。急性缺血性腦卒中或TIA早期使用阿司匹林可防止腦卒中發(fā)生或復(fù)發(fā)，減少致死性腦卒中［6］。一篇薈萃分析結(jié)果表明，作為卒中二級預(yù)防用藥，阿司匹林能夠降低15%的各種類型腦卒中的發(fā)生率［7］。氯吡格雷是一種新型抗血小板制劑，主要通過不可逆性抑制 ADP與血小板受體結(jié)合而起到抗血小板作用。并能夠阻斷由 ADP引起的血小板活化的擴增［8-9］。還可抑制由切變應(yīng)力引起的血小板聚集，抑制已形成的血小板血栓再產(chǎn)生去血小板聚集效應(yīng)［10］。由于血小板功能被不可逆地抑制，因此抗血小板作用強而持久［11］。與阿司匹林比較具有出血并發(fā)癥少的特點，有較好的安全性。常規(guī)劑量氯吡格雷(每日75 mg)抑制血小板聚集的作用需7 d才能到達高峰，而負荷劑量氯吡格雷(首劑300 mg，之后每日75 mg在3 h內(nèi)即可達到抗血小板的活性高峰。因此，首劑給予負荷劑量。

低分子肝素分子量小，易吸收，生物利用度高。對動靜脈血栓的形成均有抑制作用［12］。其抗因子Xa活性強，而對于因子Ⅱa的影響則較小，可避免普通肝素易出血等副作用［13］。對血小板功能影響小，較少引起血小板減少癥，減少出血并發(fā)癥，故無需試驗、監(jiān)測凝血指標(biāo)，使用方便。與氯吡格雷聯(lián)合使用，既能夠增強抗血小板凝集又能抗血栓，且不增加出血等并發(fā)癥風(fēng)險［14］。本研究表明，氯吡格雷聯(lián)合低分子肝素治療 TIA總有效率高于對照組，且治療過程中未見危及生命的出血現(xiàn)象。綜上所述，氯吡格雷聯(lián)合低分子肝素治療TIA有明顯療效且安全可行，值得推廣。

［1］ 孫凌瑜，譚琦，陳豪，等.短暫性腦缺血發(fā)作與由其進展為腦梗死患者的CT灌注與臨床對比研究［J］.中國醫(yī)藥，2009，4(9):650-652.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43(1):1-8.

［3］ 許航，馮敏，壽廣麗.短暫性腦缺血發(fā)展進展為腦梗塞危險因素的分析［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，10(3):373-410.

［4］ 吳衛(wèi)文，徐軍.血脂及纖維蛋白原水平與短暫性腦缺血發(fā)作的關(guān)系［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)，2008，15(4):478-479.［5］ 許風(fēng)雷，李翠萍，熱依汗，等.阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療短暫性腦缺血發(fā)作療效觀察［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(1):32-33.

［6］ 粟顯才，羅曙光.氯吡格雷聯(lián)合辛伐他汀治療短暫性腦缺血發(fā)作48 例［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(3):462-463.

［7］ 周建平，沈玉霞，殷 葵，等.缺血性腦卒中與血小板活化關(guān)系的研究［J］.右江醫(yī)學(xué)，2009，37(4):392-394.

［8］ Guray Y，Guray U，Korkmaz S.Clopidogrel resistance〔J〕.Anadolu Kardiyol Derg，2009，9(3):231-237.

［9］ 尹繼君，朱傳賢，王新強.阿托伐他汀聯(lián)合阿司匹林和氯吡格雷治療支架成形術(shù)后頸動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作的研究［J］.中國醫(yī)藥，2010，5(12):1126-1127.

［10］ 賀昕，王穎.氯吡格雷治療短暫性腦缺血發(fā)作的效果評價［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，37(14):2782-2783.

［11］ 龐國珍，高漢華，黃石安，等.氯吡格雷抵抗相關(guān)因素分析［J］.實用藥物與臨床，2012，15(2):82-85.

［12］ 楊翠孌，石家慶.氯吡格雷聯(lián)合低分子肝素鈣治療短暫性腦缺血發(fā)作的臨床觀察［J］.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，27(6):913-914.

［13］ 歐麗志，劉可威，羅應(yīng)超.氯吡格雷與低分子肝素聯(lián)合應(yīng)用在進展性缺血性腦卒中的臨床療效探討［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10(12):29-30.

［14］ 張三強，潘苗，劉建莊.低分子肝素和辛伐他汀聯(lián)合氯吡格雷治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效觀察［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(10):1808-1809.