門診藥房處方調劑差錯原因分析及防范措施

徐文芳，王華飛，肖廷英，賈 萍

本文對我院2006年-2010年門診處方調劑中出現的差錯及其原因進行分類統計和分析，提出防范措施，以減少處方調劑差錯，有效提高我院的處方調劑水平。

1 資料來源與方法

整理2006-2010年我院藥劑科《差錯事故記錄本》中的差錯72例，對門診處方調劑中出現的差錯及發生原因進行分類統計和回顧性分析。

2 結果

5年中發生的調劑差錯有72例，差錯的分布情況見表1。調劑差錯的種類和原因見表2。

表1 2006-2010年門診處方調劑差錯情況

表2 門診處方調劑差錯種類和差錯原因

3 分析與討論

3.1 調劑差錯分布情況 從表1可以看出，我院門診處方調劑差錯率呈下降趨勢，主要因為2007年5月《處方管理辦法》出臺后，我院實行雙人調劑發藥，較之前藥師單獨調劑發藥，有效減少了差錯發生。但2010年差錯處方數較2009年略有增加，說明我院藥劑科處方調劑管理還存在一定的問題，需加強管理。

3.2 調劑差錯的種類

3.2.1 藥品數量差錯 藥品數量差錯為25例，占34.7%，發生率最高，與相關的文獻報道符合［1］。大多數情況是調配人員在調配處方時未仔細查看處方，將大于1盒的藥品調配成1盒，發藥人員也未認真執行《處方管理辦法》規定的“四查十對”中查藥品，對藥名、劑型、規格、數量，錯將大于一盒的藥品發成一盒;另在取藥高峰時，發藥人員在發大處方時，發一種藥品就擺放在窗口一種，藥師在拿下一種藥品時，病人以為藥品已發完而離開。

3.2.2 同一藥品不同規格、不同劑型、不同廠家差錯 我院為婦幼兒童醫院，由于婦女、兒童的特殊性，一種藥品具有不同規格，不同劑型，易使藥師發生調劑錯誤，同一藥品不同規格的差錯，如將米非司酮10 mg調劑成25 mg，將葉酸片0.4 mg調劑成5 mg;同一藥品不同劑型差錯，如將硝酸咪康唑乳膏調劑成硝酸咪康唑栓，阿奇霉素顆粒調劑成阿奇霉素干混懸劑;同一藥品不同廠家差錯，如將國產的調劑成進口的等。

3.2.3 用法用量差錯 調配人員在書寫標簽時將藥品的用法、用量書寫錯誤，發藥人員未按照“四查十對”要求查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量，將標簽書寫錯誤的藥品發給病人，如將米索前列醇片，2次/d，1片/次，書寫為 2 次/d，2 片/次。有個別醫師和藥師對一些藥品的用法用量了解不清楚，開具處方時用法用量超出藥品說明書，發藥人員未仔細審核處方導致差錯，如孟魯司特片應晚上服用寫成早晨服用。另由于個別藥師書寫標簽時字跡潦草，發藥時對病人交代不清導致病人用法用量錯誤。

3.2.4 藥品名稱相似或包裝相似 藥品名稱相似造成差錯，如將戊酸雌二醇片調劑成戊酸雌二醇/雌二醇環丙孕銅片;將阿莫西林克拉維酸鉀片調劑成阿莫西林雙氯西林鈉片。藥品包裝相似造成差錯，同一廠家生產的藥品往往在包裝上十分相似，藥師在熟悉藥品后，外包裝成為識別藥品的重要因素，因此，外包裝的顏色、形狀和大小相似是構成調劑錯誤的危險因素［2］。如將同蘇威制藥的地屈孕酮片調劑成雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片。

3.2.5 用藥禁忌差錯 由于孕婦和兒童的特殊性，有些藥品不能使用，個別醫師和藥師對藥品不熟悉，導致將孕婦和兒童有用藥禁忌的藥品調劑給病人。如將3個月以下禁用的小兒貝諾酯顆粒調劑給2個月的患兒，將孕婦禁用的10%聚維酮碘液調劑給孕婦。

3.2.6 其他差錯 取藥高峰時，藥師可能會同時接收幾張處方，加上此時取藥大廳嘈雜，患者又急于離開，藥師發藥呼叫患者姓名時容易出現患者聽錯而將該患者的藥品發給另一患者。某些藥品擺放位置變動時，藥師調劑藥品時仍習慣取藥不認真核對而造成差錯。規定必需做皮試的藥品，在未做皮試將藥品調劑給患者。

3.3 調劑差錯原因

3.3.1 藥師原因 藥師原因為49例，占68.1%，為產生調劑差錯的主要原因，主要為以下幾方面:①工作態度:藥師未嚴格執行門診藥房調劑操作規程及調劑制度，是造成差錯的主要原因;②工作狀態:藥師的心理及生理健康狀況欠佳時易受外界因素的影響而導致差錯;③業務水平:藥師對藥品不熟悉時，從而導致藥品因用法用量超藥品說明書或用藥禁忌的差錯;④個別藥師責任心不強，注意力不集中，書寫潦草，調劑時聊天等。

3.3.2 醫師原因 ①醫師詢問病情不詳，造成錯誤用藥，如未詢問患者是否為孕婦，為孕婦開具禁用的藥品;②醫師對藥品用法、用量、給藥途徑以及復方制劑的成分不熟悉導致差錯;③個別醫師書寫太潦草，調劑人員產生誤解而導致差錯;④責任心不強，將一患者的處方交與另一患者取藥。

3.3.3 患者原因 患者取藥一般是就醫的最后環節，此時患者經歷了掛號、就診、各項檢查的排隊等待，取藥時往往心情急躁，擁擠吵鬧，催促藥師取藥，干擾藥師的正常工作，也能導致調劑差錯的發生。另外，老齡患者、帶小孩的家長、做人流術后患者取藥時，常有少拿、錯拿的差錯發生。

3.3.4 環境原因 我院的取藥大廳較小，取藥窗口較小，在取藥高峰聚集了大批患者，環境嘈雜，易造成患者與藥師不易溝通而發生差錯。另調劑室面積也較小，不能按藥理分類規范擺放藥品，也易導致差錯的發生。

4 防范門診處方調劑差錯的對策

4.1 嚴格遵守操作規程 藥師應當按照操作規程調劑處方藥品:認真審核處方，對處方用藥適宜性進行審核，向患者交付藥品時，按照處方用法、用量或藥品說明書進行用藥交待與指導，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等［3］。

4.2 建立完善的處方調劑差錯登記制度 我科在發生差錯后及時登記，同時由科室質量管理小組對門診藥房發放質量改進通知單，并召開科內討論、分析和查找差錯原因，認真總結經驗、吸取教訓，制定切實可行的措施，避免類似差錯的重復發生。同時鼓勵發現差錯者報告差錯情況與預防方法，這種新策略經過證明，可以使差錯報告率上升2～3倍，同時也可有效減少差錯的發生［4］。

4.3 加強藥師、醫師的繼續教育和培訓 ①通過繼續教育和培訓不斷學習專業理論知識，提高業務素質，加強責任心;②藥劑科定期查閱藥品說明書，提取重要信息，組織藥師學習，特別是藥品的用法、用量、禁忌、注意事項等重要信息進行提取匯總，并反饋給醫師。

4.4 加強溝通 ①定期編制藥訊和更新藥物信息，為醫師提供用藥參考，藥師對處方有疑問時應立即與醫生溝通;②向患者交付藥品時，按照藥品說明書或者處方用法，進行用藥交待與指導，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等，同時告知患者看標簽。

4.5 規范擺放藥品 藥品要分類擺放、整齊有序、相對固定，對于同一藥品不同規格、不同劑型、不同廠家和藥品名稱相似或包裝相似的藥品，要及時提醒到每一位藥師并分開擺放。

4.6 改善工作環境 盡早實現大窗口或柜臺式發藥模式，使患者與藥師之間能夠面對面地溝通;就診高峰時增加發藥窗口，緩解高峰時壓力，同時維護好秩序，避免患者在窗口擁擠。

4.7 加強醫院信息系統建設 利用信息系統，加強合理用藥監測與提示，在目前醫師開具處方的界面安裝合理用藥軟件，出現不合理處方時，系統自動出現提示，從而降低門診藥房處方調劑差錯。

總之，處方調劑差錯的發生不是單方面的原因，而是醫院各個環節的綜合表現，因此，防止藥房調劑差錯，對醫務工作者來說任道重遠，藥劑人員必須提高警惕，注重工作的每一環節。對于已經發生的調劑差錯，醫院應采取積極有效的補救措施，避免類似差錯的發生，保證每一位患者用藥安全、合理、有效，從而實現優質的藥學服務。

［1］ 王海虹，王桂梅.藥品調劑差錯中常見問題的分析及對策［J］.山西醫藥雜志，2010，39(2):164-165.

［2］ 支小毅，馬曉鵬，陳廣斌.門診藥房外包裝相似藥品的調查與分析［J］.中國藥房，2009，20(7):554-555.

［3］ 中華人民共和國衛生部.處方管理辦法［S］.2007.

［4］ Stump LS.Re-engineering the medication error-reporting process:removing the blame and improving the system［J］.Am J Health Syst Pharm，2000，57(Suppl 4):S10-S17.