急診COPDⅡ型呼吸衰竭患者無創通氣的家庭序貫性治療

李鐵剛，付 雷

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)Ⅱ型呼吸衰竭是急診老年患者中的常見病、多發病，以氣流受阻為主要特征，主要表現為反復咳嗽、咳痰，逐漸加重的氣促和呼吸困難。由于其遷延不愈，反復發作，導致病情加重，給患者身心造成很大痛苦，嚴重影響其生活質量，在世界范圍內都是重要的死亡原因，耗費大量的醫療資源［1］。近年來，已推廣的長期家庭氧療是重度COPD治療的突破點，在延長生存期、提高生活質量上效果肯定，但有部分患者進行長期家庭氧療仍不能使其PaO2＞50～60 mmHg，療效不佳，尤其對于Ⅱ型呼吸衰竭的患者，長期家庭氧療反而能使PaCO2升高。因此，需要尋找另一種有效的方法。家庭型無創呼吸機的使用，為COPD患者必須在醫院內長期使用呼吸機過渡到家庭間歇性使用無創呼吸機提供了可能。目前，多項研究證明，無創通氣能夠提高COPD患者的運動耐力和持續時間，尤其是對中、重度COPD患者效果更明顯，能夠創造較長時間的穩定期，尤其是對那些病情較重的患者，在改善高碳酸血癥和增加吸氣容量方面有更明顯的療效［2－3］。因此，本研究應用無創呼吸機與長期家庭氧療治療此類患者，比較其在血氣分析、肺功能方面的作用，以及在改善患者呼吸困難癥狀和生活質量上的差異，旨在證明家庭無創呼吸機在治療COPD患者方面的優勢。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年1月至2012年12月我院急診重癥監護室患COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者。入選標準:①根據慢性肺疾病診治規范(2007年修訂版)［4］，選擇出院確診為中、重度COPD患者，即吸入支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%pred)＜50%，第1秒用力呼氣容積與用力肺活量比(FEV1/FVC)＜70%;②均合并有高碳酸血癥，即動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)＞45 mmHg;③兩組患者性別、年齡、病程、吸煙史、肺功能、血氣指標比較差異無統計學意義(P＞0.05)。排除充血性心力衰竭、嚴重支氣管哮喘、支氣管擴張、間質性肺疾病、肺癌等其他疾病導致的肺功能及血氣異?；颊?。

根據出院后是否在家繼續使用無創呼吸機分為2組:無創通氣組25例，出院后堅持使用家庭式無創呼吸機，男20例，女5例，年齡57～81歲，平均年齡69.6歲;對照組37例，出院后堅持使用家庭氧療，男29例，女8例，年齡58～79歲，平均年齡68.6歲。各組患者堅持原有藥物治療方案，中度患者規律應用長效支氣管舒張劑，重度患者規律應用長效支氣管舒張劑，如有急性加重則加用糖皮質激素。

1.2 研究方法 選擇接受無創機械通氣并攜帶家庭型呼吸機返家的患者作為治療組，以同期同等病情住院期間接受無創機械通氣、出院后氧氣治療的患者作為對照組，通氣方式采用經鼻面罩或口鼻面罩雙水平正壓通氣。通過發放調查表、電話隨訪及定期回院免費檢查的方法，對患者使用家庭無創正壓通氣前、使用后2年的指標進行統計分析，包括兩組患者出院后2年內的再入院住院率、插管率及死亡率。比較兩組患者出院后6個月、1年、2年的血氣分析、肺功能指標、呼吸困難評分和生活滿意度評分，以及2年內的醫療費用情況。

1.3 無創呼吸機參數選擇 根據既往文獻，呼吸機選用美國偉康公司生產的雙水平氣道正壓通氣呼吸機(型號:BiPAP S/T或Harmony)，進行輔助通氣。通氣模式:自主觸發/時間切換(S/T)，呼吸頻率:12～18次/min。初始吸氣壓力(IPAP):8 cm H2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼氣壓勻(EPAP):4 cmH2O。待面罩調整舒適后，逐漸增加為IPAP:16～20 cmH2O，EPAP:4～6 cmH2O。調節氧流量，使SaO2≥90%。逐步調整至患者呼吸困難減輕，胸鎖乳突肌活動減弱，腹部矛盾運動逐漸消失，呼吸頻率減慢。在對患者和家屬進行呼吸機操作培訓并確定能熟練應用后才能帶呼吸機出院。出院后于家中每天以夜間入眠時應用為主，使用時間≥8 h，其余時間則盡可能經鼻持續低流量吸氧。

1.4 呼吸困難評分 依據美國胸科協會和歐洲呼吸協會共同制定的呼吸困難評分標準(0～4分):0分:劇烈運動時出現氣短;1分:快速行走或登山時出現氣短;2分:由于呼吸困難而致行走比正常人慢，或者按自己的節奏行走時需要停下休息;3分:按自己的節奏行走100 m或數分鐘就要因為呼吸困難停下休息;4分:呼吸困難嚴重而不能離開住處，或者進行穿衣服、脫衣服等動作即可引起呼吸困難［5］。

1.5 輔助呼吸肌分級 輔助呼吸肌的分級評分如下:0級:無明顯頸部肌肉緊張或周期性收縮(0分);l級:頸部肌肉緊張但無明顯的肌肉活動(1分);2級:可見頸部肌肉有輕微的收縮活動(2分);3級:頸部肌肉中度周期性收縮，不伴有鎖骨上窩和肋間內陷(3分);4級:頸部肌肉強烈周期性收縮，伴鎖骨上窩和肋間內陷(4分);5級:頸部肌肉強烈周期性收縮，伴腹部矛盾運動(5分)［6］。

1.6 生活質量評分 慢性呼吸系統疾病生命質量測定主要有普適性量表、疾病特異性量表、癥狀特異性量表3類。圣·喬治生活質量評分(SGRQ)屬于疾病特異性量表，與肺功能及臨床癥狀相關性很好，優于其他COPD生活質量呼吸問卷，因此本次研究中選擇SGRQ生活質量評分［7］。

1.7 統計學方法 采用SPSS 16.0軟件，定量資料用±s表示。兩組間率的比較采用χ2檢驗，其余各種定量資料的兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本情況比較 無創通氣組與對照組在住院期間至出院前基本情況進行比較，各項指標差異均無統計學意義，兩組患者具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者再住院率、插管率及死亡率比較2年內，對照組患者再住院率明顯高于無創通氣組，差異有統計學意義(P＜0.05)，住院期間由于呼吸衰竭加重而不得不進行氣管插管呼吸機輔助呼吸治療的患者例數對照組明顯多于無創通氣組，差異有統計學意義(P＜0.05)。隨訪過程中，無創通氣組患者無1例發生死亡，對照組8例因呼 吸衰竭加重并發肺性腦病發生死亡。見表2。

表2 兩組患者再住院率、插管率及死亡率比較(例，%)

2.3 兩組患者血氣分析結果比較 出院后6個月、1年、2年的血氣指標中，無創通氣組PO2呈進行性上升，出院后2年基本達到正常水平;而對照組PO2無明顯改善。無創通氣組PCO2進行性下降，而對照組無改善，甚至有上升趨勢。兩組各時間點PO2和PCO2比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者血氣分析結果比較

2.4 肺功能指標 無創通氣組與對照組比較，各時間點FEV1%和FEV1/FVC值差異均有統計學意義(P＜0.05)，無創通氣組肺功能有顯著改善。見表4。

表4 兩組患者肺功能結果比較

2.5 呼吸困難和輔助呼吸肌評分 無創通氣組患者2年間均自覺呼吸困難有所改善，而對照組患者自覺癥狀改善不明顯。兩組患者各時間點呼吸困難評分比較差異有統計學意義(P＜0.05)。同時，反映呼吸困難的體征指標輔助呼吸肌的參與情況采用輔助呼吸肌評分的方法進行評估。結果表明，采用無創呼吸機的患者輔助呼吸肌的參與隨著應用時間的延長而減少(P＜0.05)，但對照組無明顯變化。見表5。

表5 兩組患者呼吸困難和輔助呼吸肌評分結果比較

2.6 生活質量評分 見表6。由表6可知，應用無創呼吸機后，患者圣·喬治生活質量評分顯著下降。與對照組比較，無創通氣組患者生活質量在各時間點上均有顯著提高，差異有統計學意義(P＜0.05)。

表6 兩組患者生活質量評分結果比較

2.7 醫療費用 經隨訪，兩組患者在出院后2年后續的醫療相關費用，無創通氣組為6 800～9 000元，平均7 413元。對照組為9 800～11 000元，平均10 448元。應用家庭型無創呼吸機的患者后續醫療費用明顯降低。

3 討論

晚期COPD患者存在嚴重的阻塞性通氣功能障礙，氣道重塑的可逆性差，容易引起呼吸肌疲勞。長時間的呼吸肌疲勞會導致患者通氣功能障礙、二氧化碳潴留、氧分壓下降，并發Ⅱ型呼衰，且呈進行性發展，一旦出現急性呼吸道感染，容易誘發呼吸衰竭，引起肺性腦病，甚至危及生命。長期家庭氧療能夠有效糾正COPD患者的低氧血癥，延緩病情進展，改善生活質量，延長患者壽命。然而，此時給予單純氧療往往不能起到緩解病情的作用，甚至可能因為缺少了缺氧對呼吸中樞的刺激，即使是低流量吸氧，PaCO2仍有增高的趨勢，而加重病情［8］。機械通氣能有效地增加肺泡通氣量，擴張氣道，改善肺組織的順應性，增加肺組織的換氣功能，從而緩解呼吸肌疲勞，改善呼吸衰竭［9－10］。目前，發達國家和地區 COPD 穩定期患者BiPAP無創通氣的使用率一般為40% ～60%［11］。近年來，隨著家庭型呼吸機進入中國市場，為家庭間歇性無創人工通氣治療COPD患者提供了可能。

無創正壓通氣技術用于COPD的治療已經有十余年的歷史，主要應用于COPD急性發作導致的呼吸衰竭及機械通氣拔管后的治療［12］，并且在肺康復治療等領域的應用也日益廣泛。有報道，通過對無創正壓通氣的開放和循證研究，人們對其認識也越來越深刻，尤其是在急性呼吸衰竭的治療方面，近年來已進行重新的認識和評估［13］。結果表明，無創正壓通氣可以降低COPD呼吸負荷、緩解呼吸肌疲勞、改善通氣泵功能，對穩定期和急性加重期患者都有很大的實用價值，是COPD合并呼吸衰竭治療的重要手段［14］。無創通氣應用的過程中，應該注意以下原則:對于輕癥患者，應適當放寬無創通氣的指征，及時幫助患者糾正呼吸肌疲勞，改善通氣泵功能并促進咳痰，從而避免患者病情的進一步惡化;對于病情危重的患者，應該嚴格掌握無創通氣的指征，有效掌握搶救的時機;對于感染較重和氣道分泌物較多的患者，應及時采用經人工氣道的機械通氣方法，以便迅速、有效地控制感染和糾正通氣功能衰竭，在較短時間內使病情緩解。此后，則可以采用無創機械通氣進行序貫通氣治療，以減少有創通氣時間及相關并發癥，縮短住院時間［15］。

近年來，隨著無創機械通氣在臨床的普及與研究的深入，其在中重度COPD合并呼吸衰竭患者的長期應用中取得了較大進展。國內外的研究結果支持并肯定了長期家庭無創機械通氣對COPD并呼吸衰竭的療效，認為其應用可有效緩解COPD患者的呼吸肌疲勞，部分或全部取代呼吸肌做功，使呼吸肌得到足夠的休息，改善呼吸困難，改善 CO2潴留，提高動脈氧分壓［16－21］。

本研究結果顯示，無創呼吸機組與對照組比較，急性加重住院次數減少，住院期間插管率下降，死亡率降低，PO2升高，PCO2降低，肺功能明顯改善。表明無創呼吸機有助于患者的恢復，可預防病情急性加重，減少再入院次數，減少重癥患者住院期間的有創通氣概率［22］，改善患者預后。

有研究認為，無創呼吸機能有效改善患者的健康相關生活質量、社會交往能力及心理健康狀況，減少住院次數及急性發作次數［13］。本次調查中，患者在使用無創呼吸機后2年內的生活質量、呼吸困難、住院次數、住院費用與1年前比較，均有顯著改善(P＜0.05)，肯定了無創正壓通氣在治療重度COPD中的價值。

同時，長期家庭序貫應用無創呼吸機組的患者再次入院的次數減少，患者院內感染的幾率降低［23－24］。表明此法可明顯減少患者的急性加重次數，延緩疾病進程，進而改善呼吸困難，降低CO2潴留程度，有效改善臨床癥狀，進一步減少住院次數，延緩并發癥的發生，減輕患者痛苦，提高生活質量和生存率。

COPD患者由于長期反復入院，造成了巨大的經濟負擔，往往使患者家庭難以承受。通過隨訪，目前我院應用家庭型無創呼吸機的患者再住院次數明顯減少，再住院期間醫療相關費用明顯減少，減輕了社會和家庭的負擔。整體醫療費用的下降，將有助于目前我國COPDⅡ型呼吸衰竭患者的治療和恢復。

家庭無創呼吸機操作相對簡單。隨訪過程中，通過護理人員對家屬和患者進行無創通氣的家庭護理指導，患者及家屬能正確掌握呼吸機的使用方法和注意事項，遇到問題經簡單咨詢亦可解決，因此，家庭無創呼吸機適用于普通人群，提高了患者家庭護理水平。但由于醫護人員隨訪少，少數患者及家屬不能及時調整呼吸機參數，不能及時處理使用呼吸機過程中出現的一些不良事件，影響患者使用呼吸機的依從性及實用效果，且部分患者未設置有效報警。因此，家庭式無創呼吸機的使用需要醫護人員的長期定期的隨訪。

4 結論

COPD合并呼吸衰竭患者穩定期應用家庭無創呼吸機可以降低再入院率，降低死亡率，改善低氧血癥水平，降低CO2潴留，改善患者呼吸困難，提高生活滿意度，降低總體醫療相關費用。因此，家庭無創呼吸機值得在COPD患者中推廣應用。

［1］ Chapman KR，Mannino DM，Soriano JB，et al.Epidemiology and costs of chronic obstruetive pulmonary disease［J］.Eur Respir J，2006，27:188－207.

［2］ Corner E，Garrod R.Does the addition of non－invasive ventilation during pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease augment patient outcome in exercise tolerance?A literature review［J］.Physiother Res Int，2010，15(1):5－15.

［3］ Thibout Y，Philit F，Freymond N，et al.Outcome in COPD patients treated with at－home，long－term，non－invasive ventilation［J］.Rev Mal Respir，2006，23(5):438－444.

［4］ 慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)［J］.中華結核和呼吸雜志，2007，30(1):8－17.

［5］ Celli BR，Mac Nee W，Agusti A，et al.Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD:a summary of the ATC/FRC position paper［J］.Eur Respir J，2004，23:932－946.

［6］ Patrick W，Webster K，Ludwig L，el al.Noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory distress without prior chronic respiratory failure［J］.Am J Respir Crit Care Med，1996，153:1005－1011.

［7］ K?hnlein T，Sch? nhei－Kenn U，Winterkamp S，et al.Noninvasive ventilation in pulmonary rehabilitation of COPD patients［J］.Respir Med，2009，103(9):1329－1336.

［8］ 倪春華.家庭無創輔助通氣對慢性阻塞性肺疾病患者肺功能的影響［J］.徐州醫學院報，2010，30(7):442－443.

［9］ 劉海霞，孫德鳳，陳玉蘭，等.家庭應用無創呼吸機治療穩定期重度 COPD患者的適用性研究［J］.臨床肺科雜志，2012，17(4):739－740.

［10］ Vanpee D，Khaw El，Rousseaul C，et al.Effects of nasal pressure support on ventilation and inspiratory work in normocapnic and hyercapnic patient with stable COPD［J］.Chest，2002，122(1):75.

［11］ Ambrosino N，Vagheggini G.Noninvasive positive pressure ventilation in the acute care setting:where are we［J］.Eur Respir J，2008，31(4):874－886.

［12］ 林武強，黃澤寬，吳衛鋒.無創通氣聯合噻托溴銨治療重度慢性阻塞性肺疾病21例療效分析［J］.實用醫學雜志，2011，27(10):1849－1851.

［13］ Borghi－SiIva A，Reis MS，Mendes RG，et al.Noninvasive ventilation acutely modifies heart rate variability in chronic obstructive pulmonary disease patients［J］.Respir Med，2008，102(8):1117－1123.

［14］ Turkinngton PM，Elliott MW.Rationale for the use of noninvasive ventilation in chronic ventilatory failure［J］.Thorax，2000，55(5):417－423.

［15］ 商勇，王懷振.慢性阻塞性肺病應用家庭無創機械通氣療效觀察［J］.中國醫學工程，2013，21(3):46－47.

［16］ 中華醫學會呼吸病學分會呼吸生理與重癥監護學組.無創正壓通氣臨床應用專家共識［J］.中華結核和呼吸雜志，2009，32:86－98.

［17］ 陳樂蓉，雷建平.慢性阻塞性肺疾病并Ⅱ型呼吸衰竭穩定期患者的家庭無創正壓通氣治療［J］.中國醫藥，2011，6(9):1062－1064.

［18］ 李亞軍，李秀梅，郭欣欣，等.家庭無創正壓通氣技術治療慢性阻塞性肺疾病依從性研究［J］.中華實用診斷與治療雜志，2012，26(7):627－629.

［19］ 周穎，余榮環，胡強，等.有創與無創序貫機械通氣搶救非慢性阻塞性肺病所致重癥呼吸衰竭［J］.中國臨床醫學，2011，18(2):167－169.

［20］ 徐左平，稽立兵.家用無創正壓機械通氣治療穩定期重度慢性阻塞性肺疾病患者的療效觀察［J］.實用心腦肺血管病雜志，2012，20(2):337－338.

［21］ Farre R，Llovd－Owen SJ，Ambrosino N，et al.Quality control of equipment in home mechanical ventilation:a European survey ［J］.Eur Respir J，2005，26(1):86.

［22］ 孟令儒，戚應靜，陳衛民，等.慢性阻塞性肺疾病合并慢性呼吸衰竭患者長期家庭無創通氣64例臨床觀察［J］.中國醫療前沿，2009，4(7):86.

［23］ McEvoy RD，Pierce RJ，Hillman D.Nocturnal non－invasive nasal ventilation in stable hypercapnic COPD:a randomised controlled trial［J］.Thorax，2009，64(7):561－566.

［24］ Barbano L，Bertella E，Vitacca M.Episodic medical home interventions in severe bedridden chronic respiratory failure patients:a 4 year retrospective study［J］.Monaldi Arch Chest Dis，2009，71(3):113－118.