Nice Knot方法在肱骨近端骨折假體置換術大小結節固定修復中的應用

付中國

近年來，隨著對肩關節解剖學的深入研究以及手術器械的改進，詳盡的術前計劃和手術中較為精確的定位使得肱骨假體的高度和后傾角的確定有了質的改變。但大小結節術中復位不良，術后移位，畸形愈合或吸收壞死仍然存在巨大的風險。在2010年北京召開的第二屆中國肩肘外科協作組學術會議上，各國專家討論認為：結節愈合仍然是肩關節置換治療肱骨近端骨折的瓶頸，有待于進一步探討和提高。本講座向同道推薦一種作者認為較有效的肩關節置換手術中大小結節復位固定的方法：Nice Knot結固定法。Nice Knot結的方法與特點。

圖3 環扎效果滿意，力學原理合理

圖2 Nice Knot法的操作簡單、有效，其中“單線縫”是作者根據某些具體縫線結過于光滑，易于滑脫等情況“改良”應用。原方法“雙線縫”捆扎張力更容易控制

圖4 肱骨頭顯露并取出

圖5 A、B大結節側應用4根能抗高張力的縫線每根折成雙線，線環留置于結節骨髓腔外側，根據不同骨折塊的情況，合理分布縫線的布置位置

圖6 A、B大結節的縫線布置縫合好后，試牽拉大結節來評估環扎縫線是否合理，并利用縫線牽拉進行肩袖的檢查和松解，以利術后功能康復

圖8 A、B布置好環扎線后，試復位，檢查是否有骨塊的丟失或漏復位骨塊，為假體植入后做到結節復位提供參考

圖9 A、B 植入假體后，整理和理順4組大結節側的環扎線，兩組為一單元，分為兩單元，同時檢查滑動是否流暢，每一單元中有一組線是環扎小結節的

圖10 A、B髓腔內側的4組線(已標記的兩個單元線)按排列順序整體繞行在假體頸前緣，此時完成了假體植入后形成結節環扎的最終布置縫線，再次檢查各組縫線是否流暢，如不流暢，需及時調整(Nice Knot結需在縫線滑動流暢時才能打出高張力高質量的結)

圖11 A、B再次試復位，檢查能否使大小結節完美復位，并完美覆蓋假體

圖12 A、B 首先單純進行大結節復位，如附加鈦攬，可分別在大小結節的腱骨聯合部由髓內側穿出髓外側，形成環扎之勢備用。復位時大結節下充分植骨，應用事先布置好的大結節捆扎線直接繞假體干進行大結節環扎固定。應用小結節側的引導線把已經布置好的小結節環扎固定線從髓腔側引導出髓腔外側，并在小結節下充分置入優質松質骨

圖13 A、B小結節復位，同理應用導出的兩組小結節環扎線，通過Nice Knot結法捆扎固定小結節(實際也加強固定了大結節)，考慮到結節在肩部承載著較大的應力，有時還另應用環扎金屬纜，如果應用此后可實施

圖14 A、B本方法固定后的最終效果

圖15 A、B如果需加強結節和肱骨干間的穩定性，可考慮應用付中國等[1]肱骨假體置換Cable-needle內置式環扎“T”形加壓固定大小結節的鈦纜固定法,能達到結節全方位的穩定固定

關于結節固定和肩關節置換術后功能恢復的關系在本世紀初得到了各國學者的一致認可。2002年法國學者 Boileau等[2]回顧性地分析了自1991年至1996年66例采用肩關節置換術治療肱骨近端粉碎性骨折的患者，并對其假體高度、假體后傾角、結節位置、假體周圍異位骨化、肱骨假體柄周圍透亮線和術后功能的相關性進行了研究。在平均27個月的隨訪中，結節移位及畸形愈合的患者術后滿意度、疼痛以及肩關節力量和活動度均遠低于無結節并發癥的患者。國內姜春巖等[3]通過雙目計算機視覺采集系統對解剖重建及非解剖重建的大結節移位情況進行了分析，并認為非解剖重建后肩關節在外展及外旋時結節的移位明顯大于解剖重建組，穩定性有顯著性差異。姜保國等[4]在高齡肱骨近端粉碎性骨折的臨床研究中發現，人工半肩關節置換中結節的復位與固定質量明顯影響預后功能康復。隨著中外學者對于解剖學，生物力學的研究以及臨床經驗的不斷總結，結節愈合情況與肩關節置換術后功能的關系被越來越多的學者所重視。

本文目的在于讓骨科同道關注肩關節修復的細節，特別是致力于肩肘外科事業的年青醫生。中國未來的肩肘外科發展離不開博學、進取、交流與合作，歡迎同道提供臨床經驗和信息。

參 考 文 獻

[1] 付中國,姜保國,張殿英,等. 肱骨假體置換Cable-needle內置式環扎“T”形加壓固定大小結節治療肱骨近端骨折. 中華創傷雜志[J], 2008,24(10): 799-803.

[2] Boileau P,Krishnan SG,Tinsi L,et al. Tuberosity malposition and migration: reasons for poor outcomes after hemiarthroplasty for displaced fractures of the proximal humerus[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2002,11(5): 401-412.

[3] 姜春巖,朱以明,魯誼,等.人工肱骨頭置換術中大結節不同固定方式的穩定性研究[J]. 中華骨科雜志, 2006,26(7): 459-463

[4] 姜保國, 張殿英，付中國.人工半肩關節置換治療高齡肱骨近端粉碎性骨折的臨床研究[J]. 中華創傷骨科雜志, 2008,10(10): 905-907.