抗結核化療對HBsAg陽性肺結核患者肝功能的影響

花海波

杭州市紅十字會醫院結核科 杭州 310003

抗結核化療對HBsAg陽性肺結核患者肝功能的影響

花海波

杭州市紅十字會醫院結核科 杭州 310003

肺結核 HBsAg陽性 抗結核化療肝功能

臨床上肺結核合并乙型肝炎病毒感染現象較為常見，常用的抗結核藥物如異煙肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）等對肝功能均有一定程度的損傷。現對81例乙肝表面抗原（HBsAg）陽性的肺結核患者接受抗結核化療過程中肝功能損害情況分析如下。

1 臨床資料

2008年4月—2012年4月本院收治HBsAg陽性的初治肺結核患者81例，男48例，女33例，年齡14～69歲，平均38.6歲；HBV-DNA陽性29例（35.8%），HBV-DNA陰性52例（64.2%）；繼發型肺結核41例，血型播散型22例，結核性胸膜炎18例；痰菌陽性31例，痰菌陰性50例。同期收治HBsAg陰性的初治單純肺結核120例為對照組，其中男76例，女44例，年齡17～67歲，平均年齡37.8歲；繼發型肺結核68例，血型播散型24例，結核性胸膜炎28例；痰菌陽性42例，痰菌陰性78例。肺結核診斷標準符合《結核病的診斷和治療指南》[1]，所有患者抗結核治療前檢測肝功能均正常，無心腎疾患，無精神病、糖尿病史，無酗酒史，在化療前和化療過程中均未應用過其他潛在損傷肝功能藥物。

2 治療方法

兩組抗結核化療方案均包括異煙肼（H）0.3g,1天1次，利福平（R）0.45/0.6g，1天1次，乙胺丁醇（E）0.75g，1天1次，吡嗪酰胺（Z）0.5g，1天3次。具體方案為肺結核“2HRZE/4HRE”，結核性胸膜炎及血行播散型肺結核延長鞏固期至1年，即“2HRZE/10HRE”，強化期選用相同方案。

觀察治療過程中肝功能情況，血清總膽紅素（TBL）＞20μmol/L和（或）谷丙轉氨酶（ALT）＞50U/L為肝功能損害。化療初2個月內每2周查1次肝功能，以后每個月查1次肝功能。若患者治療過程中出現惡心、嘔吐、乏力等癥狀，則加強監測頻率，隨時查肝功能。。

統計學方法：應用SAS軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結 果

HBsAg陽性肺結核患者化療后共發生肝損害38例，肝損發生率為46.9%（38/81），其中HBV-DNA陽性組發生肝損17例，HBV-DNA陰性組發生肝損21例，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），兩組肝損發生率也均遠高于對照組肝損發生率（P＜0.05），見表1。

4 討 論

肝功能損害是抗結核藥物最常見的不良反應之一，尤其以利福平引起的肝功能損害最為多見，其次是異煙肼和吡嗪酰胺。隨著結核病化療療程的推移，抗結核藥物所造成的不良反應也相應增加，尤其以肝臟毒性反應最為顯著，可導致藥物性肝損害，甚至出現致命性的急性肝壞死和肝功能衰竭[2]。而對于乙肝表面抗原陽性的攜帶者，無論肝功能正常與否，其肝臟本身多有不同程度的損害，會出現肝血流灌注障礙和肝血流量減少，肝藥酶活性下降，肝固有清除率減少，以及肝病者血漿白蛋白含量下降，使其結合部位性質發生改變，降低了藥物與血漿蛋白的結合，這些改變均導致抗結核藥物清除變慢，生物半衰期延長，游離藥物濃度增高，從而增加了藥效和毒性。

表1 各組肝功能損害情況比較 例（%）

抗結核藥物導致肝損害的機制主要是通過破壞肝細胞膜，影響肝細胞代謝，損傷機體免疫，從而加重肝功能損傷[3]。據報道，HBV感染合并肺結核患者的肝損害發生率在30%～70%之間[4-6]。本研究中HBsAg陽性肺結核患者的肝損發生率為46.9%，明顯高于對照組的15.8%，與文獻報道類似。其中HBV-DNA陽性者肝損發生率又高于HBV-DNA陰性者，其原因可能是HBV-DNA陽性者病毒處于復制活躍期，乙型肝炎病毒介導的免疫損傷更為嚴重，化療前雖未表現為肝功能異常，但卻更容易誘發抗結核藥物肝功能損害。

通過本研究可以發現，HBsAg陽性尤其是HBV-DNA陽性的肺結核患者服用抗結核藥物化療后肝功能損害的發生率很高，而且發生時間較早，臨床上應予特別重視。在明確肝功能異常為抗結核藥物所致后，何時停藥是影響預后的關鍵。美國胸科協會建議[7]，如果血清ALT水平超過正常5倍以上，或ALT超過正常值3倍以上并伴明顯的黃疸和/或肝炎癥狀（包括乏力、納差、惡心、嘔吐、黃疸、腹脹、右上腹不適、肝腫大）均應立即停藥，停用原抗結核藥物后，至少應選擇3種無肝損或肝損輕的藥物（如鏈霉素等氨基糖苷類、左氧氟沙星等喹諾酮類、乙胺丁醇等）繼續抗結核治療。ALT降至正常值2倍以下，可首先恢復利福平和/或乙胺丁醇的治療，3～7天后如ALT沒有進一步升高，可繼續加用異煙肼，依此類推，逐漸恢復聯合化療。如ALT再次升高或出現肝炎癥狀，則停用最后加入的藥物。能夠耐受異煙肼和利福平再次治療的患者，不建議再次給予吡嗪酰胺[8]。多數患者經抗結核藥物的調整及加強護肝治療后，均能順利完成化療。同時要加強病情觀察，勤查肝功能，治療中密切監測肝功能的變化，盡早發現異常情況并及時處理，盡可能完成化療。

［1］中華醫學會結核病學分會.肺結核診斷和治療指南［J］.中華結核和呼吸雜志.2001，24（2）：70-74.

［2］郭英江，崔德健.抗結核藥物所致肝損害［J］.中華結核與呼吸雜志，1998，21（5）：308-309.

［3］李群安.肺結核患者抗結核期間的肝代謝功能研究［J］.解放軍藥學學報，2003，19（4）：308-309.

［4］易小萍，黃麗晶，彭學友.抗結核藥物對乙肝病毒標志物陽性肺結核患者肝功能的影響［J］.現代醫院，2009，9（4）：28-29.

［5］王飛翔.抗結核藥物對乙肝表面抗原陽性肺結核患者肝功能的影響［J］.江蘇衛生保健學術版，2011，13（1）：14.

［6］常振東.抗結核藥物對乙肝表面抗原陽性肺結核患者肝功能影響的臨床觀察［J］.現代預防醫學，2013，40（5）：950.

［7］Saukkonen JJ，Cohn DL，Jasmer RM，et al.An official ATS statement：hepatotoxicity of antituberculosis therapy［J］.Am J Respir Crit Care Med，2006，174（8）：935-952.

［8］安慧茹，吳雪瓊.抗結核藥物性肝損害研究進展［J］.中國抗生素雜志，2010，35（10）：727-733.

修回日期：2013-07-16

2013-06-12