華法林預防老年心房顫動患者缺血性卒中臨床觀察

周 躍 李娟娟 周公民 胡琳 左阿芳 沈堅英 浙江省人民醫院望江山院區 杭州310024

華法林預防老年心房顫動患者缺血性卒中臨床觀察

周 躍 李娟娟 周公民 胡琳 左阿芳 沈堅英 浙江省人民醫院望江山院區 杭州310024

老年人 心房顫動 缺血性卒中 華法林 阿司匹林 氯吡格雷

缺血性卒中是房顫的嚴重并發癥。研究表明，非瓣膜性房顫可以使缺血性卒中的危險增加5倍，占美國所有原因卒中的15%，80～89歲人群中該比例甚至達到24%[1]。國內多中心對照研究結果顯示，住院患者房顫的卒中發生率為24.8%，且有明顯隨年齡增加的趨勢，80歲以上腦卒中患病率高達32.9%[2]。選擇合適藥物預防腦卒中發生極為必要?，F將我院區2010年5月—2013年5月住院確診為房顫的老年患者使用華法林抗凝治療的臨床資料分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 確診為非瓣膜性慢性房顫患者240例，征得患者同意后給予華法林抗凝68例，不宜或不愿意接受華法林的患者選擇抗血小板藥物治療172例。兩組間平均年齡、性別、基礎疾病，CHA2DS2-VASc評分及HAS-BLED評分差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1～2。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別華法林組抗血小板組n/例68 172平均年齡/歲84.5±3.9 84.4±3.8性別（男：女）1.5:1 1.5:1 CHA2DS2-VASc/分3.5±0.4 3.3±0.3 HAS-BLED/分2.9±0.3 2.8±0.2

表2 兩組基礎疾病比較 例（%）

1.2 入選標準 依據CHA2DS2-VASc評分評估房顫患者發生卒中的風險，CHA2DS2-VASc評分:心力衰竭1分，高血壓1分，年齡65～74歲1分，≥75歲2分，糖尿病1分，卒中或TIA2分，血管性病1分，性別（女性）1分。評分＞1分者入選。采用HAS-BLED評分評估患者出血的風險，HAS-BLED評分：高血壓1分，腎或肝功能異常1或2分，中風1分，出血1分，不穩定的INRs 1分，老人1分，藥物或飲酒1或2分。評分＜5分者入選。

2 方法

華法林組予華法林抗凝，初始劑量為1天1.5mg，用藥后第3天、1周、2周重復測定INR，若INR連續3次穩定在1.5～3.0之間，以后每周檢測1次，1個月后改為每月檢測1次，6個月后改為每2個月檢測1次。根據INR逐步調整劑量。華法林維持劑量范圍1.5～4mg，有2例（2.9%）患者華法林每天用量最高達5～6mg。抗血小板組予抗血小板藥物治療，隨機選擇阿司匹林或氯吡格雷，劑量為阿司匹林1天100mg，氯吡格雷1天75mg。監測血栓彈力圖，阿司匹林治療后血小板花生四烯酸（AA）途徑抑制率（AA%）＜50%為阿司匹林抵抗，氯吡格雷治療后血小板ADP受體抑制率＜50%即為氯吡格雷抵抗。若有阿司匹林或氯吡格雷抵抗則更改為另一種抗血小板藥物。

觀察指標：記錄兩組患者3年內缺血性卒中、嚴重出血（腦、消化系統、泌尿系統），周圍血管閉塞等事件發生情況。

3 結 果

兩組間周圍血管閉塞及嚴重出血風險差異無統計學意義（P＞0.05）。華法林組較抗血小板組缺血性卒中的發生率明顯降低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組藥物預防缺血性卒中療效及風險比較 例（%）

4 討 論

我國房顫發病率為0.8%，男性略高于女性，房顫患者的卒中發生率為13.1%，以缺血性卒中為主，明顯高于非房顫人群的2.4%[3]。循證醫學證據表明，抗凝治療是目前預防缺血性卒中的有效方法，可以使卒中及病死率顯著降低。國外推薦用CHA2DS2-VASc評分評估卒中風險，0～1分為低危，2～3分為中危，＞4分為高危，建議對CHA2DS2-VASc評分在1分及以上的患者予個體化抗凝治療。推薦應用HASBLED評分評估出血風險，＞3分者有高出血風險，應在抗凝治療開始后謹慎并定期復查和評估風險[4-5]。2010年中國腦卒中一級預防指南也建議應根據房顫患者絕對危險因素分層、出血風險評估、患者意愿以及當地醫院是否可以進行必要的抗凝檢測，決定進行何種抗栓治療[6]。

國內調查顯示，房顫患者華法林抗凝治療率僅為2.7%[2]，遠低于發達國家的40%。其原因有：①由于醫生和患者對抗凝治療可能引起的出血等并發癥有顧慮，如老年患者常合并數種疾病，服用多種藥物，對華法林易產生一定影響，且行動不便，血管條件差，監測困難也影響患者抗凝治療意愿，依從性差亦增大了抗凝的風險。②醫生和患者對房顫引發缺血性卒中事件的嚴重性尚未給于足夠的重視。目前推薦的抗凝標準為INR2.0～3.0（理想靶目標為2.5），其主要依據是國外臨床試驗的結果，因為種族和地域不同，基因的差異，出凝血功能及對藥物的反應也會有一定的差別。一般認為，亞洲患者凝血功能較歐美國家患者低，日本采用INR1.5～2.5范圍，國內也有研究表明，低強度抗凝治療仍較阿司匹林抗血小板預防卒中效果佳，且降低出血風險，更易為臨床接受[7]。

本組結果顯示，老年房顫患者用華法林抗凝比用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治療預防缺血性卒中效果更佳，且安全性相似。但目前臨床上抗凝治療率過低，需進一步提高對房顫引發卒中的風險認識，加強宣教，提高抗凝藥物使用率。

［1］Lakshmi Narayan K，Solid CA，Collins AJ，et al..Atrial fibrillation and stroke in the general medicare population：A 10-year perspective（1992 to 2002）［J］.Stroke，2006，37（8）：1969-1974.

［2］胡大一，孫藝紅，周自強，等.中國人非瓣膜性心房顫動腦卒中危險因素的病例對照研究［J］.中華內科雜志，2003，42（3）：151-61.

［3］Zhou Z，Hu D.An epidemiological study on the prevalence of atrial fibrillation in the Chinese population of mainland China［J］.J Epidemiol，2008，18（5）：209-216.

［4］Hopps S，Marcy TR.Warfarin versus aspirin：using CHADS2 to guide therapy for stroke prevention in nonvalvular atrial fibrillation［J］.Consult Pharm，2009，24（11）：841-844.

［5］Pisters R，Lane DA，Nieuwlaat R，et al.A novel user-friendly score（HAS-BLED）to assess one-year risk of major bleeding in atrial fi brillation patients：the Euro Survey［J］. chest，2010，138（5）：1093-1100.

［6］中華醫學會神經病學分會腦血管病學組“卒中一級預防指南”撰寫組.中國卒中一級預防指南2010［J］.中華神經科雜志，2011，44（4）：282-288.

［7］陳新軍，張華，鄭若龍，等.不同抗凝強度華法林對陣發性心房顫動患者預后的影響［J］.中國循證醫學雜志，2009，9（5），517-521.

修回日期：2013-08-16

2013-07-10