鉬靶及超聲引導下雙定位導絲置入在乳腺微鈣化中的應用

王 煒 方建華 包凌云 羅中堯 單嫣娜 杭州市第一人民醫院超聲影像科 杭州 310006

鉬靶及超聲引導下雙定位導絲置入在乳腺微鈣化中的應用

王 煒 方建華 包凌云 羅中堯 單嫣娜 杭州市第一人民醫院超聲影像科 杭州 310006

鉬靶及超聲引導 乳腺定位針 乳腺微鈣化 精準切除

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，早期診斷和治療是降低乳腺癌死亡率的關鍵。微鈣化尤其是簇狀微鈣化在乳腺癌早期診斷中具有特殊意義，但病灶往往難以定位，對手術切除造成困難。筆者利用鉬靶及超聲引導下乳腺定位導絲置入技術準確定位乳腺微鈣化病灶，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年4月—2013年4月在本院經乳腺鉬靶X線攝影檢查發現乳腺微鈣化病灶而常規超聲無法有效顯示的患者45例，外科觸診均為陰性。患者均為女性，年齡35～62歲，中位年齡43歲。

1.2 儀器與器材 GE September2010乳腺鉬銠雙靶數字化攝影機，選用BRAD 20G雙鉤乳腺定位針；ESAOTE MyLab Twice型彩色多普勒超聲診斷儀，選擇LA-523線陣探頭，頻率為13MHz，選用ANGIOTECH 21G單鉤乳腺定位針。

1.3 定位方法 術前常規鉬靶及乳腺常規檢查，記錄鈣化斑位置及周圍組織情況，有無腫塊等；于手術當天先予鉬靶下進行三維定位（圖1），體表消毒，0.1%利多卡因局部麻醉，以穿刺套管針穿入指定位置，退出針鞘，再次鉬靶檢查確認雙鉤導絲末端與鈣化斑區域位置關系（圖2）；然后送患者進入介入超聲室，常規探查雙鉤定位導絲末端（圖3、4），以鉬靶記錄定位導絲末端與鈣化斑的位置關系在體表標注鈣化斑位置，體表消毒，0.1%利多卡因局部麻醉，穿刺針進針盡可能垂直于鈣化斑區域，針尖到達指定位置后，退出針鞘，置入單鉤定位導絲（圖5）。術畢囑患者避免劇烈活動，直接送入手術室。術中用乳腺精準切除器[1]沿單鉤定位導絲進入病變部位，對導絲頂端周圍組織進行圓柱形精準切除，范圍約1.8～2.5cm，標本先行鉬靶攝片，確認鈣化斑位于標本內（圖6），后送病理檢查。如病理檢查為惡性，根據其病理類型及分期，選擇不同手術及治療方案。

圖1 鉬靶頭足位顯示鈣化區域位于乳頭外側

圖2 鉬靶側位顯示定位導絲末端位于鈣化斑區域

圖3 超聲顯示鉬靶引導下定位導絲位置

圖4 超聲探查顯示定位導絲橫斷面

圖5 超聲引導下留置單鉤定位導絲，其末端至鈣化斑區域

圖6 術后行鉬靶攝片確定鈣化斑位于標本內

2 結果

2.1 鈣化斑情況 45例患者均為鉬靶下發現鈣化斑，呈簇狀或單個分布；45例患者均行乳腺常規超聲檢查，鈣化斑顯示不明顯，其中18例于鉬靶提示鈣化斑區域發現不規則片狀低回聲區，無明顯邊界，范圍0.5～1.5cm左右。CDFI未見明顯異常血流信號。

2.2 穿刺結果 鉬靶及超聲引導下經皮穿刺定位下45例病灶均一次性定位、穿刺、留置導絲成功，穿刺成功率達100%，未發生明顯并發癥。術中見導絲置入位置與術前預期一致。

2.3 病理結果 良性病變37例（37/45，82.22%），其中乳腺增生性腺病伴導管擴張、上皮增生、局灶鈣化29例（27/45，60.00%），纖維瘤伴膠原化、小灶鈣化6例（6/45，13.33%），導管內乳頭狀瘤4例（4/45，8.89%）。惡性病變8例（8/45，17.78%），其中導管內原位癌7例（7/45，15.56%），浸潤性導管癌1例（1/45，2.22%），根據美國癌癥聯合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第6版乳腺癌分期標準[2]：0期5例，Ⅰ期2例，Ⅱ期1例。8例乳腺癌患者中，5例0期患者進行保乳手術，2例Ⅰ期及1例Ⅱ期患者選擇乳腺改良根治術。

3 討論

乳腺的鈣化大部分存在于乳腺小葉或導管內，少部分位于間質內，對乳腺內鈣化的形成機制尚無統一的認識，可能的因素有腫瘤組織的退行性變、壞死或是細胞活性增加、分泌增加等。根據鈣化的大小、形狀和分布情況，乳腺鈣化分為典型良性、中間型和高度惡性三類，其中惡性鈣化通常表現為細小的顆粒性鈣化和線樣分布的鑄型鈣化。因此，微鈣化在影像診斷中有著重要的臨床意義。有文獻[3]指出，乳腺內鈣化與人體其他組織內鈣化有明顯差別，其主要特點是鈣化灶體積小，形態多變，通常由多個細小鈣化灶聚集在一起，形成簇狀鈣化。因此，在乳腺病變中，乳腺內簇狀鈣化是主要的陽性表現，特別是在無腫塊的致密型乳腺中，更是早期乳腺癌唯一征象[4]。表現為簇狀鈣化的早期乳腺癌大多數為導管原位癌和浸潤性導管癌，說明簇狀鈣化在臨床觸診陰性的乳腺癌具有十分重要的診斷價值[5]。與常規超聲、CT、MRI等檢查手段相比，乳腺鉬靶X線攝影在發現微鈣化方面具有明顯優勢，檢出微鈣化的敏感性較高，但定性診斷能力有待提高[6]。隨著空間分辨率和對比分辨率的不斷提高，超聲顯示微鈣化的能力有了提高，乳腺全容積成像（ABVS）系統的應用，使無腫塊型微鈣化檢出率達到81.50%，高于普通彩色超聲的51.90%[7]。鉬靶X線攝影結合彩色多普勒超聲，特別是ABVS，對早期診斷乳腺癌，尤其對于鉬靶X線攝影有微鈣化而臨床觸診陰性者具有重要價值。

鉬靶可以清晰顯示微鈣化位置、形態，雖然在三維定位下，但是穿刺針常不是最短距離和理想位置，增加了精準切除的難度；如超聲可以有效顯示乳腺內微鈣化，可在超聲引導下直接留置定位導絲。梁曉寧等[8]報道該法成功率也可達到100%；而對于部分超聲無法有效顯示的微鈣化患者，筆者采用鉬靶聯合超聲雙重定位來解決，即先行在鉬靶X線定位下留置定位導絲，再次攝片明確導絲末端與鈣化斑的位置關系，然后進行超聲探查，超聲可以清晰顯示定位導絲末端位置，結合鉬靶片可以快速定位到鈣化斑位置，這樣就解決了部分超聲無法有效顯示的微鈣化情況，然后留置定位導絲，配套使用乳腺精準切除器，沿定位導絲切除病灶，成功率達到100%。術前的精準定位可以有效的縮短手術時間，縮小了手術切除范圍，減輕患者的痛苦，降低并發癥的發生，本組患者術后無明顯并發癥發生。

本組結果提示，對于乳腺鉬靶X線攝影發現微鈣化而臨床乳腺觸診陰性及常規超聲無法有效顯示的患者，鉬靶及超聲引導下乳腺雙定位導絲置入技術具有重要價值，對于乳腺癌的早期診斷及治療具有重要意義。

［1］羅中堯，倪杰，崔海東，等.不可觸及乳腺病灶的精準切除［J］.中華外科雜志，2010，48（8）：633-634.

［2］Ann Thor，MD.A Revised Staging System for Breast Cancer［J］.The breast journal，2004，10（S1）：S15-S18.

［3］李坤成，孫澤民.乳腺影像診斷學［M］.北京：人民衛生出版社，2003：109-123.

［4］劉權，王玖華，沈鎮宙.臨床未觸及腫塊的乳腺鉬靶片內簇狀鈣化臨床意義的研究［J］.中華腫瘤防治雜志，2000，17（6）：612-614.

［5］陸虹，王艷萍，方捷，等.乳腺癌的鉬靶X線診斷［J］.中國醫學影像學技術，2002，18（4）：362-363.

［6］Bazzocchi M，Zuiani C，Panizza P，et al.Con-trast-enhanced breast MRI in patients with suspicious microcalcifications on mammography：results of a multicenter trial［J］.American journal of roentgenology，2006，186（6）：1723-1732.

［7］包凌云，朱羅茜，孔凡雷，等.自動乳腺全容積成像和常規超聲對乳腺微鈣化診斷的對比研究［J］.中華超聲影像學雜志，2012，21（3）：220-223.

［8］梁曉寧，郭瑞君，鞏麗煥，等.超聲引導乳腺定位導絲置入在觸診陰性乳腺微鈣化病變中的應用［J］.中國醫學影像技術，2011，27（5）：979-981.

2013-07-08

浙江省公益性技術應用研究計劃項目（No.2010C33097）