恥骨聯(lián)合部骨軟骨炎的影像學(xué)表現(xiàn)

張曉雍 胡貴峰 馮少仁 毛志敏 羅少林 劉小斌

骨軟骨炎又稱骨質(zhì)無(wú)菌性或缺血性壞死，其臨床上常見(jiàn)的好發(fā)部位為股骨頭、腕月骨、舟骨，脛骨結(jié)節(jié)、跖骨頭等處，多以外傷后多見(jiàn)[1]，文獻(xiàn)報(bào)道較多。恥骨聯(lián)合部解剖位置有一定的特殊性，主要為纖維軟骨連結(jié)。恥骨聯(lián)合部骨軟骨炎的臨床表現(xiàn)時(shí)好時(shí)壞，容易形成慢性過(guò)程，臨床發(fā)病不少見(jiàn)，但目前有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道不多，影像學(xué)報(bào)道少見(jiàn)[2]，有完整X線、CT、MRI表現(xiàn)資料的更為少見(jiàn)報(bào)道。作者搜集整理新余市中醫(yī)院、新余市人民醫(yī)院二家醫(yī)院2011年3月-2013年5月經(jīng)臨床證實(shí)的6 例恥骨聯(lián)合骨軟骨炎的X線、CT、MRI的患者影像資料，分析其表現(xiàn)并結(jié)合文獻(xiàn)資料總結(jié)其影像學(xué)表現(xiàn)特征，旨在進(jìn)一步提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)、診斷和鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共有6 例病例，其中5 例為女性，1 例男性；年齡22～71 歲，平均年齡（47±4）歲，其中3 例年齡大于55歲的中老年人（其中男1 例、女2 例），發(fā)病時(shí)間20 d～20年，職業(yè)以勞動(dòng)者為主。其中5 例拍DR平片，4 例做CT平掃，3 例做MRI平掃。主要臨床表現(xiàn)為恥骨部局部疼痛或隱痛不適，有時(shí)下肢活動(dòng)有障礙如輕度跛行，無(wú)掻癢，但時(shí)常發(fā)作，時(shí)好時(shí)壞，檢查局部無(wú)紅腫，壓痛明顯或不明顯，血常規(guī)和紅細(xì)胞沉降率未見(jiàn)異常。

1.2 檢查方法 采用DR拍骨盆正位平片，機(jī)型為Kodak DR 3500；CT恥骨聯(lián)合部掃描，機(jī)型為GE hispeed nx/i雙排螺旋CT機(jī)和Lightspeed VCT GE 64 排螺旋CT機(jī)，5 mm層厚，5 mm間隔，恥骨聯(lián)合部橫斷掃描；MRI采用GE Signa Excite 0.35 T GE磁共振儀成像，T2WI:TR 3600 ms、TE 101～103 ms，5～6 mm層厚，1 mm層間隔，T1WI:TR 460 ms,TE 10 ms，5～6 mm層厚、1 mm層間隔，STIR:TR 24 OOms，TE 45 ms，5～6 mm層厚、1 mm層間隔,分別行橫斷面、矢狀面、冠狀面掃描。

1.3 圖像分析 由兩位具5年以上經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師分析讀片。

2 結(jié)果

6 例病例中5 例行X線平片、4 例行CT掃描、3 例行MRI檢查，均能清楚顯示病變。X線平片，具非常明顯的解剖直觀優(yōu)勢(shì)，空間分辯率高，如圖a,f所示。主要表現(xiàn)為：（1）6 例有恥骨聯(lián)合部骨質(zhì)不同程度密度增高影；（2）恥骨聯(lián)合部骨質(zhì)緣不同程度蟲(chóng)蝕狀、鼠咬狀骨質(zhì)破壞改變；（3）關(guān)系面邊緣毛糙，凹凸不平，其中3 例夾有小囊狀、篩孔狀低密度影；（4）恥骨聯(lián)合關(guān)節(jié)間隙寬窄不一。CT因具更高密度分辯率，除更清晰顯示上述征象外，還可顯示：（1）3 例見(jiàn)小塊死骨；（2）間隙內(nèi)游離多發(fā)碎裂小骨塊4 例；（3）小的骨質(zhì)增生硬化和小的骨質(zhì)囊變；（4）恥骨邊緣有的可見(jiàn)骨刺形成。如圖b、g、h、m、n、p、q所示；MRI因具多方位、多參數(shù)、多序列、高軟組織分辯率等優(yōu)勢(shì)，主要表現(xiàn)為：（1）恥骨聯(lián)合間隙寬窄不一、以增寬為多；（2）聯(lián)骨聯(lián)合關(guān)節(jié)面不規(guī)整、毛糙，骨質(zhì)蟲(chóng)蝕狀缺損改變，部分病例見(jiàn)關(guān)節(jié)鼠樣小骨塊游離，恥骨骨質(zhì)信號(hào)不均勻，有完整骨髓的為正常骨髓信號(hào)，1 例慢性纖維病灶和增生鈣化病灶顯示T2WI低信號(hào)，T1WI低信號(hào)，STIR等低信號(hào)，新生的囊變病灶和水腫呈長(zhǎng)T1WI長(zhǎng)T2WI信號(hào)；（3）3 例軟組織均未見(jiàn)異常改變；（4）恥骨邊緣2 例可見(jiàn)骨刺形成，T1WI、T2WI均為低信號(hào)。如圖c、d、e、i、j、k所示。

例1 恥骨聯(lián)合部骨軟骨炎，女，63 歲，會(huì)陰部疼痛1 個(gè)多月。a圖為X線DR平片，清楚顯示恥骨聯(lián)合部骨質(zhì)硬化增生，骨質(zhì)密度增高，內(nèi)見(jiàn)小的蟲(chóng)蝕狀骨質(zhì)破壞和囊變狀改變；b圖為CT平掃，更清楚顯示恥骨聯(lián)合部骨質(zhì)邊緣毛糙、鋸齒狀骨質(zhì)破壞狀改變，硬化組織密度增高，中間見(jiàn)小的囊變；c/d/e圖為MRI平掃，可從橫斷狀、矢狀位、冠狀位顯示病灶情況，恥骨聯(lián)合相對(duì)關(guān)節(jié)面骨質(zhì)邊緣不整，凹凸不平，關(guān)節(jié)間隙增寬，信號(hào)欠均勻，T1WI等低信號(hào)、T2WI稍高等信號(hào)、STIR等信號(hào)，周?chē)浗M織未見(jiàn)異常信號(hào)。

例2 恥骨聯(lián)合部慢性骨軟骨炎，女，71 歲，會(huì)陰部疼痛20 多年，時(shí)好時(shí)壞。f圖為X線DR平片顯示恥骨聯(lián)合部骨質(zhì)硬化增生，骨質(zhì)密度增高，間隙增寬,g/h圖為CT平掃，更清楚顯示恥骨聯(lián)合部骨質(zhì)邊緣毛糙、鼠咬狀骨質(zhì)破壞、缺損狀改變，硬化組織密度增高，可見(jiàn)小的囊變，間隙內(nèi)見(jiàn)碎裂小骨片,i/j/k圖為MRI平掃，橫斷狀上清楚顯示恥骨聯(lián)合呈對(duì)稱性骨質(zhì)缺損狀，T2WI等低信號(hào)、T1WI等信號(hào)，矢狀位STIR見(jiàn)中間低信號(hào)、周邊等信號(hào)，周?chē)浗M織未見(jiàn)異常。本例和例1 比較骨質(zhì)破壞更嚴(yán)重

例3 恥骨聯(lián)合部骨軟骨炎，男，55 歲。恥骨聯(lián)合部疼痛不適6 個(gè)月，m/n圖示CT骨窗，清楚顯示恥骨聯(lián)合部骨質(zhì)多發(fā)碎裂塊，骨質(zhì)緣硬化增生，密度增高，并有囊變，后部右側(cè)骨贅形成

例4 恥骨聯(lián)合部骨軟骨炎，女，23 歲第二胎產(chǎn)后4 個(gè)月會(huì)陰部疼痛不適并影響睡眠。p示CT軟組織窗、q示CT骨窗：表現(xiàn)為恥骨聯(lián)合部前部骨質(zhì)增生硬化向兩側(cè)形成對(duì)稱性的骨刺樣改變，恥骨聯(lián)合裂隙內(nèi)見(jiàn)小碎裂片

3 討論

骨與軟骨屬于結(jié)締組織，是由細(xì)胞和基質(zhì)、纖維組成。關(guān)節(jié)軟骨深層有很多的毛細(xì)血管，穿破骨板包埋在鈣化帶內(nèi)，關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)來(lái)自于關(guān)節(jié)液在軟骨基質(zhì)滲透，關(guān)節(jié)軟骨深層血管亦可供應(yīng)軟骨以營(yíng)養(yǎng)，關(guān)節(jié)軟骨壞死，深層的毛細(xì)血管增生，形成肉芽組織，對(duì)壞死軟骨進(jìn)行吸收、鈣化、骨化、纖維化形成相應(yīng)關(guān)節(jié)面硬化和關(guān)節(jié)粘連[1]。恥骨聯(lián)合屬于微動(dòng)、非負(fù)重軟骨關(guān)節(jié)，由纖維軟骨構(gòu)成，中間有一縱行裂隙，無(wú)滑膜亦無(wú)滑液，血液循環(huán)相對(duì)缺乏。軟骨基質(zhì)中含大量膠原纖維，發(fā)生于恥骨聯(lián)合處的骨軟骨炎，是一種原因不明的局限性非化膿性病變。本病的病理基礎(chǔ)不是炎性過(guò)程，骨軟骨炎的病因尚不清楚，目前常被認(rèn)為是多種因素作用的結(jié)果，如長(zhǎng)期勞損、外傷、婦女正常妊娠和分娩過(guò)程中的合并癥、血管梗死、血管壁的病變、代謝障礙等，也有認(rèn)為可由纖維軟骨的退行性改變等因素引起，但凡能造成局部血循環(huán)障礙、中斷或不暢均可導(dǎo)致骨軟骨炎（無(wú)菌或缺血壞死）的發(fā)生可能[2]。血運(yùn)中斷后引起細(xì)胞變性、壞死等病理生理變化，因而可形成分散的小片骨壞死，部分骨壞死，也可全部骨壞死，因此恥骨聯(lián)合部骨質(zhì)可出現(xiàn)邊緣不規(guī)則、侵蝕破壞和反應(yīng)性骨硬化等影像學(xué)改變。

恥骨聯(lián)合骨軟骨炎臨床上常表現(xiàn)有排尿不適感、會(huì)陰和肛門(mén)處墜脹感，會(huì)陰部脹、疼痛，患者思想負(fù)擔(dān)加重，表現(xiàn)出乏力、頭暈、失眠等，男性癥狀與慢性前列腺炎相似，但肛診及前列腺液檢查正常；產(chǎn)后恥骨聯(lián)合骨軟骨炎恥骨聯(lián)合處疼痛，有時(shí)走路困難甚至跛行。體檢恥骨聯(lián)合處有壓痛或不痛，骨盆分離試驗(yàn)可為陽(yáng)性[3-4]。

恥骨聯(lián)合骨軟骨炎文獻(xiàn)報(bào)道多為年輕產(chǎn)后女性、年輕芭蕾舞演員和年輕戰(zhàn)士[3-6]。本研究搜集整理的6 例病例平均年齡較大，與文獻(xiàn)報(bào)道的平均年齡偏年輕有所不同[3-4，8]，X線平片、CT檢查、MRI影像表現(xiàn)比較典型。可能本組病例以勞動(dòng)者多見(jiàn)，農(nóng)村女性多見(jiàn)，患者受心理因素、家庭經(jīng)濟(jì)條件、社會(huì)因素等原因未及時(shí)到醫(yī)院就診有關(guān)。

本病的X線平片、CT掃描、MRI成像均能清楚顯示病變。X線平片因具較大的空間分辨率，具非常明顯的解剖直觀優(yōu)勢(shì)；由于CT的密度分辨率明顯高于X線平片，因此CT除更清晰X線征象外，還可顯示細(xì)小的增生硬化和小的骨質(zhì)囊變?cè)睢⑿〉膲乃拦呛外}化灶，以及周軟組織的表現(xiàn)情況；MRI由于更具高的軟組織分辨率和可從橫斷位、矢狀位，冠狀位各方位觀察優(yōu)勢(shì)。恥骨聯(lián)合骨軟骨炎的影像表現(xiàn)有一定特征性，X線平片一般就可成立診斷，CT、MRI檢查是很有力、很有必要的重要補(bǔ)充，有利于對(duì)該病的診斷和鑒別診斷。

恥骨聯(lián)合骨軟骨炎的影像表現(xiàn)和結(jié)核有相似之處，因此首先要和恥骨聯(lián)合部的結(jié)核鑒別。恥骨聯(lián)合結(jié)核是由肺或其他部位的結(jié)核血行播散而來(lái)，95%以上繼發(fā)于肺結(jié)核，發(fā)病緩慢，癥狀輕微，盜汗，有低熱，食欲缺乏，恥骨聯(lián)合處腫痛，活動(dòng)受限[7]。結(jié)核病的基本病理包括滲出、變質(zhì)和增殖。三者往往經(jīng)常混合存在。有干酪樣壞死，結(jié)核肉芽組織，結(jié)核性死骨，冷膿腫，纖維瘢痕組織和鈣化[1]。破壞灶彼此相對(duì)，破壞區(qū)內(nèi)可見(jiàn)砂粒樣死骨，周?chē)琴|(zhì)疏松，關(guān)系邊緣骨侵蝕，關(guān)節(jié)間隙逐漸狹窄但出現(xiàn)較晚，周?chē)浗M織可有寒性膿瘍甚至竇道形成。X線平片、CT、MRI形成的圖像都能顯示出骨質(zhì)破壞，X線、CT表現(xiàn)低密度，MRI表現(xiàn)為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。纖維化和鈣化X線和CT最敏感，MRI為長(zhǎng)T1短T2信號(hào)。對(duì)于顯示砂粒樣死骨的價(jià)值CT優(yōu)于X線平片，較X線片更早清楚地顯示骨質(zhì)的破壞的范圍，可顯示受累破壞的細(xì)節(jié)，破壞區(qū)內(nèi)的細(xì)小鈣化，以及周?chē)撃[，CT增強(qiáng)膿腫可均勻性強(qiáng)化；MRI是早期顯示結(jié)核的最好方法，可顯示病變范圍、周?chē)芾矍闆r、膿腔大小、骨質(zhì)破壞。T1WI為低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，因骨髓水腫存在，異常信號(hào)區(qū)較實(shí)際骨質(zhì)破壞區(qū)大，增強(qiáng)掃描呈散在斑片狀強(qiáng)化，膿腫為環(huán)狀強(qiáng)化，軟骨和軟骨下骨破壞，晚期纖維性強(qiáng)直和骨化為T(mén)1WI、T2WI均為低信號(hào)。膿腫T1WI低信號(hào)T2WI高信號(hào)。而恥骨骨軟骨炎3 個(gè)基本病理改變?yōu)樗拦菈K、吸收帶和新生骨帶，也是X線CT、MRI診斷的基礎(chǔ)，即死骨發(fā)生后，很快出現(xiàn)肉組織吸收和新生骨增生，影像檢查出現(xiàn)的相應(yīng)征象為死骨周?chē)泄琴|(zhì)疏松帶和新生骨硬化帶。CT表現(xiàn)為囊狀破壞區(qū)內(nèi)有死骨塊，周?chē)不h(huán)繞，MRI表現(xiàn)骨壞死周?chē)鶷1、T2呈低信號(hào)強(qiáng)度帶或低信號(hào)強(qiáng)度圈。如死骨內(nèi)骨髓變?yōu)榧?xì)胞碎渣，則T1WI、T2WI均呈低信號(hào)強(qiáng)度。肉芽組織在T2上呈中等信號(hào)強(qiáng)度，新生骨T1WI、T2WI均為低信號(hào)強(qiáng)度。

恥骨聯(lián)合部骨軟骨炎還應(yīng)與恥骨聯(lián)合部化膿性骨髓炎鑒別。化膿性骨髓炎急性癥狀包括高熱、譫妄、昏迷等，常單側(cè)發(fā)病，一般較少波及對(duì)側(cè)，局部紅腫熱痛，可伴有高熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)高等改變，骨質(zhì)破壞的同時(shí)出現(xiàn)骨質(zhì)增生硬化，骨增生與破壞較廣泛并紊亂、亦可產(chǎn)生竇道；病愈期骨結(jié)構(gòu)紊亂，鑒別不難。而低毒力感染的表現(xiàn)臨床不典型，鑒別時(shí)注意追問(wèn)病史。恥骨聯(lián)合骨軟骨炎的局部骨質(zhì)改變?cè)缬谂R床癥狀出現(xiàn)，而臨床癥狀的消失遲于骨質(zhì)的恢復(fù)[8]。化膿性骨髓炎一般有骨髓水腫、骨質(zhì)破壞等病理改變，MR上有長(zhǎng)T1WI長(zhǎng)T2WI表現(xiàn)，膿腫更可見(jiàn)T1WI低信號(hào)、T2WI高亮信號(hào)，而恥骨聯(lián)合部骨軟骨炎一般均為等低信號(hào)，兩者一般也不難區(qū)別。

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