曲馬多不同用藥方法預防瑞芬太尼麻醉術后痛覺過敏的臨床觀察

高紅林 龍國光 李和旗

瑞芬太尼是新型阿片類鎮痛藥, 具有起效快、作用消失快, 體內無蓄積等藥理特性, 因此在臨床麻醉中廣泛應用。但長時間或大劑量應用瑞芬太尼后所誘發的痛覺過敏現象也越來越受到重視。曲馬多可緩解普通到嚴重的疼痛, 作用于μ-阿片類受體以及去甲腎上腺素和5-羥色胺神經系統, 對呼吸及血液動力學無顯著影響作用。本文旨在探討不同用藥方法將曲馬多用于預防瑞芬太尼麻醉引起的術后痛覺過敏,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇行鎖骨、尺橈骨骨折手術患者60例,ASA分級Ⅰ或Ⅱ級, 年齡18～50歲, 男36例, 女24例, 體重50～65 kg, 隨機分為3組, 每組20例。

1.2 麻醉方法 患者入室后建立靜脈通路, 常規監測BP、ECG、HR和SPO2, 3組患者吸氧去氮5min后開始全麻誘導,依次給予阿托品0.5mg, 咪達唑侖0.04mg/kg,芬太尼2μg/kg, 丙泊酚2mg/kg, 維庫溴銨0.1mg/kg, 氣管插管后機制呼吸,VT 8～10 ml/kg,RR 12次/min。麻醉誘導后靜脈注射托烷司瓊5mg。麻醉維持：采用丙泊酚3～4mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.3μg/(kg·min)微量泵持續泵入, 吸入0.8%～2%異氟醚, 并間斷給予維庫溴銨維持術中肌松需求, 根據血壓、心率調節瑞芬太尼輸注速度。A組手術結束立即靜脈注射曲馬多1.5mg/kg；B組手術結束前20min靜脈注射曲馬多1.5mg/kg；C組麻醉誘導時靜注曲馬多1.5mg/kg。所有患者均在手術結束前10min停輸注丙泊酚及異氟醚吸入, 手術結束即停輸注瑞芬太尼, 術畢常規靜脈注射新斯的明1mg、阿托品0.5mg拮抗肌松。待患者自主呼吸恢復, 呼吸頻率>12次/min, 潮氣量>6 ml/kg, 吸氣條件下脈搏氧飽和度(SPO2)>96%, 意識恢復時撥除氣管插管, 觀察10～20min, 患者呼吸平穩, 血壓、心率穩定, 清醒程度滿意, 送回病房。

1.3 觀察指標 記錄患者自主呼吸恢復時間(停藥至呼之睜眼)、撥管時間(停藥至撥除氣管插管)、撥管后5、10min進行疼痛評分及清醒程度評分。觀察術后2 h內發生呼吸抑制、躁動、惡心嘔吐等情況。

1.4 評分標準 清醒程度評分：0分, 無反應；1分, 對夾耳有反應；2分, 呼喚時睜眼；3分, 淺睡, 有時睜眼；4分,完全清醒, 睜眼, 交談。疼痛評分采用語言描述評分(VRS)法,即患者將疼痛分為5級, 0級無痛, 1級輕度痛, 2級中度痛,3級重度痛, 4級劇烈痛。

1.5 統計學方法 采用SPSS 11.0軟件進行處理, 計量資料以均數±標準差()表示, 計數資料以例數表示, 組間比較采用四格表的確切概率法, P<0.05為差異有統計學意義。

表1 3組患者撥管后5、10min清醒程度評分(n=20)

表2 3組患者撥管后5、10minVRS評分(n=20)

表3 3組患者自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、撥管時間(min, )

表3 3組患者自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、撥管時間(min, )

注：與A組相比, a,P<0.05

組別 例數 呼吸恢復時間 蘇醒時間 撥管時間A 20 1.63±0.44 4.24±0.43 4.73±0.37 B 20 1.32±0.63 2.32±0.50a 1.99±0.45 C 20 1.91±0.30 1.14±0.32a 2.57±0.51a

2 結果

B組自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、撥管時間與C組相近, 但清醒程度評分顯著優于A組(P<0.05)；B組鎮痛效果明顯高于C、A組(P<0.05), 見表1～3；3組患者2 h內無1例出現術后呼吸抑制、躁動、惡心嘔吐。

3 討論

瑞芬太尼是目前較為理想的麻醉鎮痛藥, 具有鎮痛作用強、起效快, 作用消失快, 持續輸注半衰期短和長時間輸注無蓄積等特點［1］,靜脈輸注容易控制, 術后恢復迅速, 對肝腎功能影響小, 目前廣泛用于產科麻醉、神經外科麻醉、老年人手術麻醉及門診手術麻醉［2］。但停藥后會誘發痛覺過敏,且術中瑞芬太尼使用劑量越大, 術畢痛覺過敏越嚴重, 停止給藥后5～10min, 鎮痛作用消失, 對預知需要術后鎮痛的患者, 在終止瑞芬太尼給藥前需給予適宜的替代鎮痛藥, 并且必須有足夠的時間讓其達到最大作用。本文采用曲馬多不同用藥方法預防, 在撥管5、10min, VRS評分B組鎮痛效果高于C組和A組, 3組患者2 h內無一例出現術后呼吸抑制、躁動、惡心嘔吐。

曲馬多是中樞性鎮痛劑, 兼有弱的阿片受體親和性, 同時作用下行鎮痛系統的去甲腎上腺素和5-羥色胺神經系統,通過對中樞單胺能抑制通路調節發揮鎮痛效應, 影響痛覺傳遞系統［3］, 鎮痛強度為嗎啡的1/3～1/10, 治療劑量不抑制呼吸,對心血管基本無影響, 無組胺釋放作用［4］, 嗜睡和鎮靜作用低。由于曲馬多作用潛伏期約30min, 高峰期1～4 h, 持續期3～6 h, 在瑞芬太尼停用、痛覺恢復前給予適量的曲馬多, 并不影響患者蘇醒卻可產生鎮痛效果, 從而減少因疼痛所致的交感神經發生率和興奮程度, 減輕其不良反應。

綜上所述, 作者認為相同劑量的曲馬多在不同時間段靜脈給藥, 均能減輕或預防瑞芬太尼引起的術后痛覺過敏, 但手術結束前20min靜脈注射曲馬多1.5mg/kg, 更能有效預防瑞芬太尼麻醉術后所致的痛覺過敏。

［1］耿志宇, 宋琳琳, 許幸, 等.異丙酚復合芬太尼或瑞芬太尼靶控靜脈麻醉與靜脈復合麻醉的比較.中華麻醉學雜志, 2004,24(1):14-17.

［2］李化民, 曹觀海.瑞芬太尼在臨床麻醉的應用與進展.中國當代醫藥, 2009, 16(25):65-66.

［3］焦靜, 黃紹強, 梁偉民.曲馬多超前鎮痛用于婦科腹腔鏡手術.臨床麻醉學雜志, 2006, 22(4):296-297.

［4］段世民, 鄭斯聚.麻醉藥理學.北京:人民衛生出版社, 1998：62-64.