腹腔置管聯合中藥治療肝硬化難治性腹水療效觀察

曹燕飛 高祥福 浙江中醫藥大學附屬第三醫院 杭州 310000

腹腔置管聯合中藥治療肝硬化難治性腹水療效觀察

曹燕飛 高祥福 浙江中醫藥大學附屬第三醫院 杭州 310000

肝硬化難治性腹水 腹腔置管 益氣健脾活血利水 中藥

肝硬化難治性腹水也稱抗利尿性腹水，單純保肝、利尿治療，療效較差。該病屬臨床難治性疾病，容易發生自發性腹膜炎，肝腎綜合征等嚴重并發癥，預后較差。筆者采用腹腔置管聯合益氣健脾活血利水方治療肝硬化難治性腹水，取得較好臨床療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2008年7月—2012年7月在我院確診為肝硬化失代償期合并難治性腹水患者共70例，按隨機數字表法分成治療組35例，男24例，女11例，平均年齡（50.72±13.21）歲；分級：child B分級20例，child C分級15例。對照組35例，男22例，女13例，平均年齡（48.64±12.17）歲；分級：child B分級22例，child C分級13例。兩組性別、年齡、child分級差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 難治性腹水診斷均符合《內科學》第7版中肝硬化（第14章）所規定的診斷標準[1]:使用最大劑量利尿劑（螺內酯400mg∕d，呋塞米160mg∕d）而腹水仍無減退；利尿劑使用雖未達到最大劑量，腹水無減退且反復誘發肝性腦病、低鈉血癥、高鉀血癥或高氮質血癥者。排除有嚴重心肺功能不全者，近期有消化道出血者，嚴重凝血功能障礙者，癌性腹水及有門靜脈血栓患者，置管前行常規腹腔穿刺排除自發性腹膜炎患者。

2 治療方法

治療組采用常規基礎治療加腹腔置管聯合口服益氣健脾活血利水方。①基礎治療包括利尿（速尿，安體舒通）、護肝（甘草酸二氨注射液），血清白蛋白低于30g∕L，均補白蛋白至30g∕L。②腹腔置管:在取得患者及家屬同意后，囑患者平臥位，取左側髂前上棘及臍周連線外1∕3作為穿刺點，作常規消毒，鋪洞巾。2%利多卡因針分層逐步行局部麻醉。穿刺針沿穿刺點進針，回抽有腹水后，置入導管，退出穿刺針，將沿導絲進入腹腔，退出導絲。用一次性無菌敷貼固定導管，外接一次性引流袋引流。第一次腹腔引流不超過800mL（速度為每半小時500～700mL），根據病情需要調整每日引流量及引流速度。③益氣健脾活血利水方：茯苓、炒白術、益母草各15g，豬苓、澤瀉、丹參、香附各12g，川芎、黨參各30g，木香6g，大腹皮20g，黃芪40g。中藥湯劑由本院中藥房濃煎，1天1劑，早晚分次服用。對照組采用常規治療加用腹腔置管放腹水治療。常規治療及腹腔置管方法同治療組。

觀察指標：觀察兩組治療前、治療后2周、治療后4周血白蛋白、谷丙轉氨酶（ALT）、尿素氮（BUN）及腹圍、24h尿量變化，對比兩組在治療期間的肝性腦病、腹腔感染、電解質紊亂發生率。所有血生化指標均為清晨空腹抽血。

統計學方法：應用SPSS17.0統計軟件，計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

3 治療結果

3.1 療效標準[2]有效Ⅰ級：腹水及肢體水腫完全消退，B超檢查陰性，24h尿量1500mL以上，腎功能、電解質正常，Child-Pugh評分提高＞2分；有效Ⅱ級：腹水及肢體水腫大部分消退，B超檢查腹水減少≥50%，24h尿量1000mL以上，腎功能、電解質基本正常，Child-Pugh評分提高＞1分；有效Ⅲ級：腹水及肢體水腫有所消退，B超檢查腹水減少＜50%，24h尿量不足1000mL，腎功能基本正常，電解質輕度異常；無效：腹水、體質量、腹圍、癥狀、輔助檢查無改善或加重。

3.2 兩組療效比較 治療組35例中有效Ⅰ級5例，有效Ⅱ級22例，有效Ⅲ級6例，無效2例，總有效率94.3%；對照組35例中有效Ⅰ級1例，有效Ⅱ級16例，有效Ⅲ級10例，無效8例，總有效率77.1%。治療組療效優于對照組（P＜0.05）。

3.3 兩組臨床及實驗室指標改善情況 與治療前比較，兩組治療后2周血清白蛋白緩慢上升，ALT、BUN下降，24h尿量增加，腹圍減少，差異有統計學意義（P均＜0.05）。而治療組治療4周與治療2周相比血清白蛋白明顯上升，ALT、BUN進一步下降，24h尿量顯著增加，腹圍減少明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組治療4周與治療2周比較血清白蛋白、ALT、BUN、24h尿量、腹圍改變均不明顯，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療組治療4周血清白蛋白上升明顯高于對照組，ALT、BUN下降幅度高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床及實驗室指標比較（±s）

表1 兩組臨床及實驗室指標比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與治療2周比較，△P＜0.05；與對照組比較，▲P＜0.05

組別治療組對照組n∕例35 治療前治療2周治療4周35 治療前治療2周治療4周白蛋白∕(g∕L) 24.62±2.17 29.37±3.17* 36.71±3.12*△▲25.83±1.87 28.45±2.14* 30.24±2.04* ALT∕(U∕L) 175.32±14.35 125.68±16.85* 68.28±13.72*△▲183.17±13.45 114.25±15.45* 123.24±12.89* BUN∕(mmol∕L) 13.72±5.47 11.47±6.58* 6.96±3.27*△▲12.68±6.24 11.42±5.32* 10.23±7.14*腹圍∕cm 96.71±2.57 93.18±3.45* 90.23±2.96*△95.62±3.16 94.21±4.17* 93.70±2.81*尿量∕(mL∕24h) 717±236.71 1020±314.56* 1432±312.57*△725±211.72 1004±118.46* 1212±256.62*

3.4 并發癥發生率 治療組并發癥發生率22.9%（肝性腦病1例，腹腔感染2例，電解質紊亂5例），對照組并發癥發生率57.1%（肝性腦病4例，腹腔感染3例，電解質紊亂13例）。兩組并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

4 討論

晚期肝硬化和嚴重水鈉潴留患者可進展為難治性腹水，其腹水形成是門靜脈高壓和肝功能減退共同作用的結果，導致機體的高動力循環，有效血容量下降，繼而激活交感神經系統，腎素-血管緊張素-醛固酮系統，導致腎小球濾過率下降及水鈉重吸收增加，水鈉潴留。2010年歐洲肝病學會肝硬化腹水指南將反復腹腔穿刺大量放腹水（Larger-volume paracentesis，LVP）作為難治性腹水的一線治療方案[3]。但反復穿刺大量快速放腹水，患者痛苦大，而且易造成腹腔感染，水電解質紊亂，從而誘發自發性腹膜炎、肝性腦病等并發癥。腹腔置管后，可緩慢平穩引流腹水，減少其并發癥的發生，近來國內外均有學者發現大量慢速放腹水后血管阻力降低，腎素、血管緊張素水平較前明顯下降。腹腔積液的大量減少可減少腹壓增加時對血管的壓迫，使腎小球率過濾增加，尿量增加[4-5]，但反復放腹水并不能阻止腹水的生成。

肝硬化腹水屬中醫“臌脹”范疇。肝主疏泄，司藏血，肝病則疏泄不行，氣滯血瘀，進而橫逆乘脾；脾主運化，脾病則運化失健，水濕內聚，久病累及于腎，濕濁不化，阻滯氣機，水濕不能轉輸以排泄體外，從而出現氣滯、血瘀，水停腹中。該病易反復，常伴有許多兼夾癥和并發癥，預后一般較差。中醫治療將扶正與祛邪有機結合，攻補兼施，使脾運得健，血脈通暢，水濕分消。中藥方中黨參、白術、黃芪以健脾為主，黃芪不但能健脾益氣以治本，又能消腫利濕而治標。木香、香附理氣健脾，茯苓、澤瀉、豬苓、大腹皮利水消腫，丹參、川芎、益母草活血化瘀，益母草兼有利尿消腫之功效。研究表明，丹參具有促進肝細胞增殖，提高肝細胞內總蛋白生成量，改善肝纖維化的作用。茯苓能刺激網狀系統免疫功能達到保肝作用[6]。黃芪具有保護肝細胞粗面內質網，增加細胞內DNA含量，抑制糖核酸酶活性，從而促進蛋白合成[7]。白術能升高白蛋白，糾正白球比例，有明顯而持久的利尿作用[8]。本組結果顯示，治療組提高血白蛋白，增加尿量，減少腹水，減少并發癥等均明顯優于對照組，而且隨著療程增加，療效更為明顯。

［1］陸再英，鐘南山.內科學［M］.第7版.北京：人民衛生出版社，2008：455.

［2］中國中西醫結合學會消化疾病專業委員會.肝硬化腹水的中西醫結合診療共識意見［J］.中國中西醫結合雜志，2011，31（9）：1171-1174.

［3］European Association for the Study of the Liver.EASL clincal practice guidelines on the managenment of ascites，spontaneons bacterial peritonitis，and hepatorenal syndrome in cirrhosis［J］.J Hepatol，2010，53（3）:397-417.

［4］Sussman AN，Boyer TD.Management of refractory asscites and hepatorenal syndrome［J］.Curr Gasteroenterol Rep，2011，13（1）:17-25.

［5］Alessandria C，Elia C，Mezzabotta L，et al，Prevention of paracentesis-induced circulatory dysfunction in cirrhosis: standard vs halfalbumin doses.A prospective，randomized，unblinded pilot study［J］.Dig Liver Dis，2011，43（11）:881-886.

［6］夏瑾瑜，李澤望.中草藥護肝作用機理的研究概況［J］.中西醫結合肝病雜志，1994，4（4）：51-52.

［7］薛愛榮.黃芪注射液聯合阿拓莫蘭治療肝硬化50例［J］.中西醫結合肝病雜志，2002，12（3）：129-180.

［8］單書健，陳子華.古今名醫臨證金鑒［M］.北京：中國中醫藥出版社，1998：8.

2012-08-27