PLHP、LPHP治療肱骨近端骨折的臨床分析

尹以昌 羅成龍

云南省楚雄州中醫院骨三科，云南 楚雄 675000

PLHP、LPHP治療肱骨近端骨折的臨床分析

尹以昌 羅成龍

云南省楚雄州中醫院骨三科，云南 楚雄 675000

目的：探討肱骨近端外側解剖型鋼板（PLHP）和肱骨近端鎖定鋼板（LPHP）治療肱骨近端NeerII－IV型骨折的方法及臨床療效分析。方法：應用PLHP治療NeerII－IV型肱骨近端骨折32例，為PLHP組；LPHP治療肱骨近端Neer III－Ⅳ型骨折15例，為LPHP組。分別統計、對比分析兩組治療有效率。結果：47例經6月至2年隨訪，骨折均達骨性愈合，根據術后肩關節Neer評分法，PLHP組優良率達90%；LPHP組優良率達93%，兩組無統計學意義（P＞0.05）。結論：PLHP、LPHP對肱骨近端骨折固定均為可靠，能夠達到解剖復位，有利于早期活動及功能鍛煉，減少術后并發癥。

肱骨近端骨折；解剖型鋼板；鎖定鋼板；內固定

肱骨近端骨折是臨床上較常見上肢骨折類型，據目前文獻報道，占全身骨折的5%，肱骨骨折的50%。其中75%發生于老年骨質疏松患者，25%發生于暴力外傷的年輕患者。近年來，隨著患者對治療過程、結果要求的提高和手術技術、內固定材料的不斷改進，手術治療能夠減輕治療過程中的痛苦和減少肩部并發癥的發生，快速而可靠的療效已被越來越多的骨科醫師和 患者所接受。針對肱骨近端NeerⅡ－Ⅳ型骨折，于2004年12月至2010年10月，采用肱骨近端外側解剖型鋼板 （PLHP）和鎖定鋼板（LPHP）治療47例，臨床效果滿意，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 臨床資料分析組 隨機選取47例觀察對象，男性17例，女性30例，年齡17～79歲，平均43歲。骨折部位：左肩26例，右肩19例，雙側2例。致傷原因：摔傷20例，車禍傷26例，重物砸傷1例。按Neer分型［1］：2部分骨折10例，3部分骨折25例，4部分骨折12例，合并脫位7例。將47例患者按固定方法不同分為PLHP組（32例）和LPHP組（15例）；兩組患者的一般資料比較，無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （χ2，t）

1.2 術前準備 術前完善血尿常規、凝血功能、肝功、腎功、心電圖和B超等檢查，并行肩胛骨正位片、肩胛骨側位片、腋位X線片確定骨折的類型。若X線片難以明確骨折形態、關節面的損傷和移位，行CT檢查進一步明確。MRI對軟組織損傷的診斷有明確意義。疑有肩袖、二頭肌腱、孟緣損傷時，術前完善MRI檢查。手術一般在受傷后3～7d左右進行。對復雜的肱骨近端骨折和老年骨質疏松患者，術前準備同種異體人工骨。

1.3 手術方法 采用臂叢神經阻滯麻醉，患者取仰臥位，患肩墊高，肩關節前內側切口，依次切開皮膚、皮下組織，于胸大肌與三角肌間隙分離，保護好頭靜脈，將三角肌拉向外側，胸大肌與頭靜脈拉向內側，顯露肱骨近端，切開部分關節囊，盡量保護好關節囊和肩袖組織血運。清除骨折端間的凝血塊和軟組織，適當剝離骨折近端的骨膜，找到相應的復位標志。如合并肱骨頭脫位，先行撬復位。如系粉碎骨折或骨質疏松患者，使用同種異體人工骨作肱骨頭和近端髓腔內填塞植骨，充填骨缺損，再將大的碎骨片回復，用克氏針作臨時固定。選擇適合的PLHP和LPHP安置于肱骨大小結節間溝外側，鋼板高度不超過大結節，放置于肱骨大結節近端頭側5mm，結節間溝后緣遠端10mm處。PLHP肱骨頭松質骨螺釘至少3板，LPHP在導向器導向下肱骨頭至少固定鎖定螺釘3枚，皮質骨螺釘固定遠端的肱骨干。注意螺釘長度不應穿過關節面。小結節骨折塊及肩袖損傷可使用可吸收線經鋼板上的小孔縫合固定，各骨折塊間用拉力螺釘固定。放置負壓引流，逐層關閉切口。1.4 術后處理 后頸腕節帶固定3～4w。術后3d開始主動腕肘關節功能鍛煉，術后2w肩關節鐘擺式鍛煉及被動前屈、外旋，4w后開始增為被動內收、內旋鍛煉，8w左右經X線片證實有骨痂生長；骨折線稍模糊后開始主動功能鍛煉，加強上舉、前屈、外旋、內旋、內收鍛煉，3月后開始力量鍛煉。

2 結果

47例均獲隨訪，時間為4月至2年，平均15月。患者骨折均獲臨床愈合，時間為4～6月，平均5月，術后骨折均達到解剖復位或接近解剖復位，無切口感染、鋼板斷裂、神經血管損傷等并發癥。PLHP組1例術后1月發生松質骨螺釘松動，骨折無移位，經制動，輔以石膏固定1月，術后6月骨折愈合。15例植同種異體骨后術后低熱1w，體溫不高于38.0°，5例植骨后術口紅腫，經換藥后達甲級愈合。根據術后8、12w和6、9、12月復診檢查，肩關節活動情況和X線片結果。采用Neer評分法［2］評定療效。Neer評分標準為100分，評分條件從疼痛程度、活動范圍、使用力度3方面制定。疼痛分別按：無疼痛30分，有輕微疼痛20分，有中度疼痛10分，有嚴重疼痛0分；肩關節活動范圍分為：前屈、后伸、外展、內收上舉、外旋和內旋7種活動變相加 （正常人最大活動度數和均550°），每10°得1分共55分；使用力度得分為：基本正常15分，力量稍差10分，嚴重無力5分，共15分。每肩最高得分100分，90分以上為優，70～89分為良，60～69分為可，60分以下為差。PLHP組：優19例，良10例，可2例，差1例，優良率90%。LPHP組：優8例，良6例，可1例，優良率93%，無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 治療原則的確定 肱骨近端骨折是指肱骨外頸以上部位的骨折，按Neer分型來確定治療原則，一部分骨折基本不需要手術治療；二部分骨折中，大結節骨折移位大于0.5cm的，因為愈合后容易引起肩外展肌無力，抬肩困難，遺留肩部疼痛，主張手術治療。針對合并肩關節脫位和肩袖損傷患者，術中應修補肩袖。三部分以上骨折保守治療困難，應積極采用手術治療。肱骨近端骨折多發生于老年人和高能損傷的青年人。老年患者普遍存在骨質疏松，肱骨大結節空洞，干骺端骨質缺失，肱骨干皮質骨變薄，呈“蛋殼”狀，使大結節及外科頸成為骨折受力薄弱點，所以低能量損傷也可造成骨折，且極易粉碎，造成復雜的骨折，手術治療的目的是爭取理想的復位，堅強有效的內固定，盡可能保留肱骨頭的血液循環供應，保持骨折端的穩定，爭取早期開始功能鍛煉，防止肩關節凝結。以往采用克氏針、螺釘、張力帶固定，雖然創傷較小，經濟便宜，但固定不牢固度不足，不能有效控制旋轉，容易產生螺釘、克氏針松動或退出。三葉草鋼板、角型鋼板或 “T”型鋼板對于骨質疏松或復雜性的肱骨近端骨折，很難達到有效固定，在功能鍛煉時易發生螺釘松動，骨折移位和內固定失敗。術后制動時間較長，常出現肩袖粘連、關節功能受限和疼痛。

3.2 PLHP和LPHP的優點

3.2.1 PLHP的優點 ①PLHP設計符合肱骨近端的解剖特點，對骨折貼附好，術中無需折彎和塑形處理，鋼板可作為復位標志的一種參照，手術簡便，減少術后肩峰撞擊和肱二頭肌腱的干擾；②肱骨近端解剖鋼板相對膨大，螺釘孔相對較多，可從不同位置及方向固定肱骨頭及各處較大的骨折塊，立體交叉的固定有效地防止肱骨頭的旋轉和骨折塊移位，螺釘可跨越骨折線提供堅強固定臂；骨折固定可靠，有利于早期功能鍛煉；③鋼板預留小孔有利于骨塊的臨時固定，并可通過其對肩袖損傷的修復；術中對軟組織剝離少，有利于骨折愈合，保障肱骨的血運；④價格低廉，減輕患者的經濟負擔。

3.2.2 LPHP的優點 ①符合生物力學特點，螺釘與接骨板成角穩定固定，固定堅強可靠；②設計符合肱骨近端的特殊解剖形態，通過帶鎖螺釘與鋼板的穩定，來對骨塊進行加壓，無需對鋼板進行預彎和塑形；③肱骨頭螺釘向不同方向交叉設計，使內固定物具有較好的錨合和較高的抗撥出力，固定較其它明顯加強，尤其適用于骨質疏松性骨折或粉碎性骨折；④邊緣帶有多個縫合孔，有利于關節囊及肩袖的修復，也可作為克氏針臨時固定骨折塊的針孔及粉碎性骨折的縫合固定；降低肩峰撞擊綜合征的發生率，同時允許術后早期開始功能恢復性鍛煉，為促進功能恢復創造良好的條件［3－5］。

3.3 術中注意事項 ①PLHP、LPHP近端不超過肱骨大結節，宜放置于大結節下至少0.5cm，以防止術后肩峰撞擊綜合征；②術中注意勿損傷腋神經，如三角肌止點剝離過多，手術結束時應注意修補三角肌止點，并注意對關節囊和肩袖的修復，以免遺留肩部疼痛和外展無力；③盡量減少對軟組織骨膜的破壞，降低肱骨頭缺血壞死與骨不連的發生；④避免損傷頭靜脈和肱二頭肌長頭腱；⑤行C臂X線光機檢查了解肱骨頭內螺釘的長度，防止螺釘突出關節面；⑥可行自體或異體骨做肱骨頭和近端髓腔填塞植骨，增加骨含量，恢復局部解剖關系，增強內固定的把持力；防止骨折復位后移位和內固定物松動；⑦術后早期進行適宜的功能鍛煉，防止肩袖粘連和肩關節凝結。

綜上所述，認為PLHP、LPHP治療肱骨近端骨折固定可靠，是治療肱骨近端骨折首選的治療方法。針對肱骨近端骨折患者，PLHP在減輕病人經濟負擔上占有明顯的優勢，主要適用于中青年患者。對復雜的肱骨近端骨折和老年骨質疏松患者，鎖定鋼板 （LPHP）較近端解剖鋼板（PLHP）具有優越性和可靠性，應作為首選。

［1］Canale ST主編.古世壁主譯.坎貝爾骨科手術學第9版［M］.濟南：山東科技出版社，2002，2231，2234.

［2］Neer CS 2nd.Displaced proximal.Hamerdl fracture.Partl.Classificatin and eaeluation［J］.JBone ioint Sarg（Am），1970，52（6）；1077－1089；

［3］Neer.GS 2nd.Pisplaeed.Prosimal.Hameral fracture.Partl classificatin and eaeluation［J］.JBone.Joint Surg（Am），1970，52（6）：1007－1089.

［4］黃強，王滿宜，榮國威.復雜肱骨近端骨折的手術治療 ［J］.中華骨科雜志，2005，25（2）：159－164.

［5］榮國威，王承武.骨折［M］.北京：人民衛生出版社，2004，554.

R681.7

A

1007－8517（2013）18－0077－02

2013.08.01）

尹以昌，男，1971年5月，主治醫師，大學本科。研究方向：創傷、脊柱。