肛門支撐捆扎法行低位直腸癌根治術臨床應用

孫干明

江西省吉安市新干縣人民醫院外二科，江西 新干 331300

肛門支撐捆扎法行低位直腸癌根治術臨床應用

孫干明

江西省吉安市新干縣人民醫院外二科，江西 新干 331300

目的：總結肛門支撐捆扎法在低位直腸癌根治術中的應用。方法：27例低位直腸癌根治術應用肛門支撐捆扎法行消化道重建。結果：27例全組無手術死亡及術中嚴重并發癥，術中快速冰凍無殘端癌，無吻合口瘺，肛周感染1例（3.7%），吻合口岀血、狹窄均未發生，5年生存率和局部復發率為75.3%及6.25%，術后排便功能優良，無大便失禁。結論：肛門支撐捆扎法在低位直腸癌根治術中行保肛術吻合口瘺、狹窄發生率低。

低位直腸癌；保肛術；肛門支撐捆扎法

低位直腸癌中，選擇部分病例進行保肛手術可以達到與Miles手術相同的根治效果，并且具有良好的排便功能，改善患者術后的生存質量，盡管雙吻合器技術DST在低位直腸癌保肛術中廣泛應用，但是保留肛門括約肌手術的技術問題仍是影響低位直腸癌保肛術開展的主要原因之一.有時難以用DST技術完成低位超低位結直腸（肛管）吻合術，1993年吳凌云發明的支撐吻合管，解決了超低位結直腸吻合難題.現將我院2005年7月至2012年12月收治的27例報告如下。

1 資料與方法

1.1 材料 支撐吻合管 支撐吻合管用吸氣海綿包繞制成螺紋管，長15cm，內徑2～2.5cm，外套乳膠薄膜套，用7號絲線在A B C處結扎，再外套特制無毒醫用乳膠囊，如圖1。

圖1 肛門支撐吻合管構造

1.2 一般資料 男18例，女9例，年齡35～78歲，平均55.7歲；腫瘤距肛緣5.8～3.5cm，粘液腺癌3例，中分化腺癌12例，高分化腺癌9例，低分化腺癌3例，無肛提肌及盆腔淋巴轉移。

1.3 術式 在直腸全系膜（TME）切除基礎上，淋巴清掃與Miles術相同，距離腫瘤近側10～15cm切斷結腸。支撐吻合管置入結腸殘端內約8cm，距斷端1cm處用7號絲線分別結扎和縫扎一道，將殘端固定在支撐管上，如圖2充分游離腫瘤下緣直腸距腫瘤下緣2～5cm處切斷直腸殘端切緣距齒狀線1～4cm下切緣術中冰凍細胞學檢查無腫瘤浸潤用絡合碘沖洗直腸殘端會陰部擴肛4指，切斷遠端直腸用4把組織鉗展開直腸，顯露直腸或肛管，在距斷端1cm左右，從直腸腔內進針，用可吸收線均勻全層荷包縫合一周，用4號慕絲線在斷端間隔縫合，經肛門托出支撐吻合管及近端結腸，用4號線間斷縫合直腸殘端與近端腸漿肌層，肛門側荷包縫合線與近端結腸結扎線的1cm部位相對收緊，使遠端結腸斷端盡可能外翻。如圖3。距離肛緣2cm部位切斷肛門支撐吻合管，用7號絲線縫合固定肛門支撐吻合管，在肛周皮膚上術后1 0天拆除固定結扎線，輕輕拔出吻合管，吻合口愈合。

圖2 肛門支撐管置于近端結腸

2 結果

27例全組無手術死亡及術中嚴重并發癥，術后病理下切緣均為陰性。術后近期吻合口漏1例，發生率為3.7%，以局部引流，經13～27 d治愈。術后無吻合口出血、吻合口回縮、吻合口狹窄、支撐吻合管脫岀及拔除困難、糞便阻塞性腸梗阻，術后復查項目有肛門指診、血CE胸片、盆腔CT、肝臟B超。5年生存率和局部復發率分別為76.3%及6.25%。隨訪術后3個月時排便功能優良率為，無完全性排便失禁。

圖3 切除腫瘤后的肛管，荷包縫合一周備吻合用

圖4 收緊荷包線，使近端結腸與肛管吻合，剪除多余支撐管

3 討論

Dixon完成第一例經腹前切除旳直腸癌保留肛門手術，開創了直腸癌保肛手術，近年來低位直腸癌保肛手術達80 %～90%［3］，雙吻合器（DST）的應用使低位直腸癌局部復發率降低，增加了保留肛門的機會。。我們用支撐吻合管捆扎式經肛門結腸——直腸（肛管）吻合術，可以代替低位、超低位Dixon、park等術式。手術方法簡單安全，易于推廣掌握，不殘留吻合釘等異物，術后排便功能良好。支撐吻合管還具有擴張、止血、減壓、引流防止吻合口漏、狹窄等作用。近年來，許多證據支持TME的手術方法可以減少局部復發率，但全直腸系膜切除可以增加保肛手術吻合口漏發生率。支撐吻合管捆扎法進行吻合后，支撐吻合管擠壓使骶前間隙變小，減少盆腔積液和使吻合口周圍組織和盆底肌肉愈合，近段結腸在支撐吻合管擠壓下與直腸肌鞘緊密接觸，形成二個平面的愈合，減少吻合口漏的可能。

根據臨床經驗，用支撐吻合管捆扎法，對低位直腸癌保肛手術是一種安全可行的手術技術，可以完成低位超低位的結－直腸（肛管）手術。在雙吻合器技術進行超低位吻合失敗情況下，支撐捆扎法可以作為良好的替代補救措施進行低位直腸癌保肛手。在TME手術基礎上用支撐吻合管捆扎法進行保留肛門括約肌不增加吻合口漏發生率，不需要預防性回腸或結腸造口。手術方法易于推廣，不游離肛側腸管保留部分盆神經支配，不殘留吻合釘等異物，保持術后排便功能，腸管開放吻合改為閉合吻合，防止污染術野。支撐吻合術手術操作容易，經濟安全性高，適合在廣大基層醫院推廣應用。

［1］韓方海，張肇達，詹文華，何裕隆.腸癌保肛手術.2009、2.

［2］高宏凱，韓方海.支撐捆扎法超低位前切除結腸－直腸／肛管吻合術210例［J］.武警醫學，2008，19（3）：251－253.

［3］Willis S，Schumpelick V.Reconstructive surgery after anterior resection of the rectum.Der Chirurg；Zeitschrift Fur Alle Gebiete Der Operativen Medizen，2004，75（1）.

SUN Gan－ming
Xin Gan Xian peoples hospital，Jian City，Jiangxi Province，Xingan 331300，China

Summary of supporting anal strapping method applied in radical surgery for low rectal cancer.Methods 27 cases of radical resection of lower rectal cancer and anal support strappingmethod of digestive tract reconstruction27 cases of radical resection of lower rectal cancer and anal support strappingmethod of digestive tract reconstructionResults27 cases of severe comp lications in the whole group withoutmortality and，quick frozen without stump in CA，no anastomotic fistula，perianal infection of 1（3.7 total），anastomotic Chu blood，none of the narrow，5－year survival rate of 75.3%and 6.25%，rear function is fine，no fecal incontinenceConclusions Anal support strappingmethod in rows in the radical resection of lower rectal cancer incidence of fistula，stricture of anus anastomosis.

The low rectal cancer；Anus Anus；Anal support strappingmethod；The low rectal cancer

R735.3＋7

A

1007－8517（2013）19－0021－02

2013.08.15）