高血壓腦出血血腫形態(tài)與手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

李志平 祝 剛 晏 廣 黃小山

高血壓腦出血血腫形態(tài)與手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

李志平 祝 剛 晏 廣 黃小山

目的對(duì)高血壓腦出血的血腫形態(tài)以及從發(fā)病到術(shù)后再出血的幾率進(jìn)行研究，從而得出最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。方法對(duì)50例高血壓腦出血患者進(jìn)行分組，15例為觀(guān)察組，根據(jù)其發(fā)生血腫的形態(tài)變化，在變?yōu)檫吔缫?guī)整時(shí)，對(duì)其行手術(shù)治療；35例為對(duì)照組，患者血腫形態(tài)不典型，邊界不規(guī)整，隨后進(jìn)行手術(shù)治療。均采用顳肌下去骨瓣減壓血腫清除術(shù)，觀(guān)察組病例腦組織與血腫邊界清楚，容易進(jìn)行止血，而對(duì)照組由于腦組織與血腫邊界不清楚，止血比較困難。結(jié)果觀(guān)察組病例腦組織破壞范圍接近或明顯小于術(shù)前高密度血腫的大小，其中線(xiàn)移位也得到正常的恢復(fù)。結(jié)論手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇不僅需要考慮血腫的形態(tài)，還需要考慮血腫大小、出血的部位及時(shí)間等。

高血壓腦出血；手術(shù)時(shí)機(jī)；血腫形態(tài)

因長(zhǎng)期腦動(dòng)脈硬化和高血壓，使腦內(nèi)小動(dòng)脈因病理性改變而破裂出血為高血壓腦出血。在各種非損傷性腦出血的病因中，它是高血壓疾病中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其中高血壓占到60%左右[1]。高血壓腦出血女性發(fā)病率稍低于男性，易于寒冷季節(jié)發(fā)病，南方少于北方，發(fā)病多見(jiàn)50～60歲的患者。臨床上以意識(shí)障礙、失語(yǔ)、肢體偏癱、嘔吐、突然眩暈、頭痛為主要表現(xiàn)。高血壓腦出血量大者，要及時(shí)行手術(shù)清除血腫，出血體積小者以保守治療為主。由于高血壓腦出血致死和致殘率較高，在預(yù)防和治療上，應(yīng)高度重視。多在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)發(fā)生出血，對(duì)周?chē)X組織而言，少量出血所造成的壓迫不明顯，但是，當(dāng)出血達(dá)到一定程度，形成血腫后，則會(huì)呈現(xiàn)不同的病理特點(diǎn)[2]。本文對(duì)收治的高血壓腦出血病例50例進(jìn)行手術(shù)，15例在調(diào)整了血腫形態(tài)后，再行手術(shù)，并進(jìn)行術(shù)后對(duì)比，得出結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料收治高血壓腦出血病例50例，其中，15例為觀(guān)察組，35例為對(duì)照組。觀(guān)察組中男10例，女5例，年齡33～68歲，平均年齡50.5歲。對(duì)照組男20例，女15例，年齡30～77歲，平均年齡49.4歲。通過(guò)CT對(duì)50例病患進(jìn)行掃描，對(duì)照組病患腦組織與血腫呈混雜狀態(tài)的高密度影像，血腫形態(tài)不典型，邊界不規(guī)整，血腫量均在40～70ml。觀(guān)察組病患經(jīng)過(guò)數(shù)10h后CT掃描，腦組織與血腫邊界清楚、血腫形態(tài)變?yōu)槟I形。其中，有5例血腫量增加了5～15ml。

1.2 手術(shù)方式兩組病例均采用顳肌下去骨瓣減壓血腫清除術(shù)，在清除血腫時(shí)，對(duì)照組病例所需手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中失血量多，基底節(jié)區(qū)結(jié)構(gòu)破壞情況較為嚴(yán)重，在止血過(guò)程中，腦組織出血源中血管網(wǎng)相互交叉深入，導(dǎo)致不易止血，因血腫與腦組織混雜在一起，不容易找到出血點(diǎn)。由于對(duì)腦組織反復(fù)牽拉，加重腦水腫，致腦組織向外膨出。與對(duì)照組相比較，觀(guān)察組腦組織與血腫邊界清楚，直視下，破裂出血的小血管暴露出來(lái)，損傷較小，較容易進(jìn)行止血。

1.3 療效判定根據(jù)日常生活能力評(píng)分表對(duì)術(shù)后6個(gè)月患者療效進(jìn)行評(píng)定，一級(jí)為優(yōu)：患者無(wú)神經(jīng)功能障礙，恢復(fù)工作；二級(jí)為良：患者具有輕度神經(jīng)功能障礙，但日常生活能夠自理；三級(jí)為中：患者不能自行活動(dòng)、走動(dòng)，不能自理日常生活；四級(jí)為差：患者狀態(tài)為植物生存。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，對(duì)患者干預(yù)治療狀況采用t檢驗(yàn)，質(zhì)量評(píng)分比較采用χ2檢驗(yàn)，結(jié)果差異顯著，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后，對(duì)照組有5例再出血，行手術(shù)清除血腫2次，血腫較重，腦組織破壞范圍明顯大于術(shù)前高密度血腫范圍。觀(guān)察組病例腦組織破壞范圍接近或明顯小于術(shù)前高密度血腫的大小，其中線(xiàn)移位也得到正常的恢復(fù)。GCS評(píng)分即格拉斯哥昏迷指數(shù)，其評(píng)估有肢體運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)三個(gè)方面。最低3分，最高15分。13～15分且昏迷時(shí)間小于20min為輕度昏迷；9～12分且昏迷時(shí)間在20min～6h為中度昏迷；3～8分且昏迷時(shí)間大于6h為重度昏迷（見(jiàn)表1）。

表1 術(shù)前GCS評(píng)分及術(shù)后1個(gè)月療效比較(n)

3 討論

通過(guò)分析兩組病例的治療結(jié)果，從術(shù)后復(fù)查CT片能明顯看到對(duì)照組因手術(shù)中止血復(fù)雜，使腦組織的破壞程度加重，并嚴(yán)重超過(guò)了血腫破壞范圍。術(shù)后對(duì)照組中15例病患血腫腔存在少許血液殘留，術(shù)后的肌力不如術(shù)前。其中，5例患者兩次出血行再次手術(shù)，原因?yàn)橹寡щy，邊界不清楚，血腫形態(tài)不規(guī)則所致。對(duì)邊界不整、血腫形態(tài)不規(guī)則病因進(jìn)行分析，原因在于血腫與腦組織的界限不明顯，出血時(shí)間短；血腫是在高血壓動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上，有細(xì)小的血管網(wǎng)互相交叉所組成的血管畸形及血管團(tuán)破裂出血所導(dǎo)致，而并非是單純的高血壓腦出血。

預(yù)防高血壓需注意：①保持心情舒暢，高血壓患者在情緒緊張時(shí)，自主神經(jīng)活動(dòng)與精神緊張都會(huì)引起高血壓，而且血管收縮反應(yīng)持久于正常人。②控制飲食，應(yīng)適量飲水，不宜進(jìn)食刺激性食物，禁忌吸煙和酗酒、高脂高糖食物、暴飲暴食，改變不良生活習(xí)慣，控制鹽的攝入量。③確保足夠的文體活動(dòng)、休息和睡眠時(shí)間，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，按時(shí)作息。④控制血壓，適度運(yùn)動(dòng)、降低血脂、減輕體重等，能夠有效促進(jìn)和鞏固藥物的降壓作用。避免血壓波動(dòng)，定期對(duì)血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下科學(xué)、合理地應(yīng)用降壓藥物。⑤部分病患在發(fā)病前數(shù)日內(nèi)會(huì)有一些容易被人們忽視的先兆癥狀。患有高血壓病的中老年人群一旦出現(xiàn)血壓持續(xù)升高或不降，易吐字不清、咬字不準(zhǔn)、舌頭發(fā)硬、口角流水漏氣、乏力、舌部及一側(cè)肢體或頭面短暫性發(fā)麻、突發(fā)頭暈、頭痛時(shí)，應(yīng)采取正確的治療措施，盡快就醫(yī)，確保安全[3-4]。

高血壓腦出血的臨床特點(diǎn)可根據(jù)出血部位不同而各異：①腦室出血，臨床表現(xiàn)為腦脊液循環(huán)受阻引發(fā)的顱內(nèi)高壓癥狀和腦膜刺激癥狀。重癥者有瞳孔變化、高熱、抽搐、昏迷等表現(xiàn)。出血量與癥狀輕重關(guān)系緊密。②小腦出血，出血量大者，導(dǎo)致枕骨大孔疝，顱內(nèi)壓迅速增高，嚴(yán)重者會(huì)立即死亡[5]。③腦干出血，腦橋類(lèi)型出血病情非常嚴(yán)重，可出現(xiàn)極性應(yīng)激性潰瘍，呼吸節(jié)律紊亂和中樞性頑固高熱等，預(yù)后較差。起病急驟，可立即出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)，導(dǎo)致昏迷狀態(tài)。④丘腦出血，血腫局限在丘腦本身時(shí)，可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙，表情淡漠、嗜睡等現(xiàn)象。下丘腦出血可出現(xiàn)血壓升高、脈搏加速、昏迷、高熱等。⑤基底節(jié)出血，主要臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、嘔吐、頭痛以及三偏征象。腦出血最常見(jiàn)的部位就是基底節(jié)出血，優(yōu)勢(shì)半球出血會(huì)有失語(yǔ)表現(xiàn)[6]。

綜上所述，腦出血的血腫邊界不清楚、形態(tài)不規(guī)整者最好等待血腫形態(tài)變?yōu)橐?guī)整時(shí)，再行手術(shù)為宜。除非血腫量較大，病情發(fā)展較快或危及生命的情況，則需要及時(shí)早行手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)患者的預(yù)后有著較大的影響，在選擇手術(shù)時(shí)機(jī)時(shí)，不僅需要考慮血腫的形態(tài)，還需要考慮血腫大小、出血的部位及時(shí)間等。

[1] 韋祖斌,肖泉.高血壓腦出血外科治療進(jìn)展[J].中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué), 2010,3(9)：915-917.

[2] 吳瓊.重癥高血壓患者腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)選擇分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)),2013(4)：35-36.

[3] 康紹軍.高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)選擇與療效相關(guān)分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2012,9(20)：165-166.

[4] 吳潤(rùn)華,陳學(xué)華,陳國(guó)永,等.高血壓腦出血顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2013,51(1)：152-153.

[5] 王建榮.高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)的規(guī)范化臨床研究分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2010,8(29)：134-136.

[6] 肖泉,梁有明,陳海俊,等.高血壓腦出血外科不同手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)臨床療效的影響[J].中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué),2012,5(10)：912-915.

Hypertension cerebral hemorrhage hematoma shape and timing of surgery

Li Zhiping Zhu Gang Yan Guang Huang Xiaoshan

ObjectivePurpose of hypertension cerebral hemorrhage haematoma shape and from the onset to the risk of postoperative bleeding again to study,so as to obtain the optimal timing of surgery.Methods50 cases of patients with hypertension cerebral hemorrhage group, 15 patients as observation group, according to its change the morphology of hematoma, neat, the into border uneffective surgery; 35 cases of control group, patients with hematoma shape is not typical, irregular border, subsequent surgery. Adopt the temporal muscle on bone disc decompression for removal of hematoma, observation group cases of brain tissue border with hematoma clear, easy to bleeding, and the control group due to brain tissue and hematoma is convenient not clear, the bleeding is more difficult.ResultsObservation group cases of brain tissue damage range close to or less than the size of preoperative high density hematoma obviously, the line displacement also recovered normal.ConclusionSurgical timing of not only need to consider the shape of hematoma, also need to consider the hematoma size, location and time of bleeding, etc.

Hypertension cerebral hemorrhage; Operation time; Shape of hematoma

R544.1;R743.34

A

1673-5846(2013)06-0057-03

惠州市中心人民醫(yī)院，廣東惠州 516000

李志平（1980.12-），廣東，本科，主治醫(yī)師。