股骨近端鎖定鋼板治療不穩定型老年股骨粗隆間骨折的療效

帥鴻鸚，鄒惠平，李新忠，胡德煒，席 婷，宋 勇

（1.奉新縣上富衛生院骨科，江西 奉新 330708；2.奉新縣人民醫院骨科，江西 奉新 330700）

股骨粗隆間骨折占髖部骨折的65%，多發于60歲以上的人群［1］。由于股骨粗隆部血運豐富，骨折后極少不愈合，但易發生髖內翻。 高齡患者長期臥床引起的并發癥較多，病死率為15%～20%［2］，所以，老年股骨粗隆間骨折越來越傾向于手術治療。 按照Evans 分型［3］，不穩定型股骨粗隆間骨折其治療不當易導致畸形愈合，遺留髖內翻及外旋畸形，嚴重影響患者髖關節的功能。2011 年5 月至2012 年5 月，奉新縣人民醫院骨科采取股骨近端鎖定鋼板（天津正天醫療器械有限公司）治療不穩定型股骨粗隆間骨折患者31 例，均取得了較好的療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇本科收治的不穩定型股骨粗隆間骨折患者31 例，男17 例，女14 例，年齡62～90 歲，平均65歲。 致傷原因：交通事故傷7 例，平地摔傷20 例，高處墜落傷4 例。骨折分型根據Evans 分型標準：Ⅲ型10 例，Ⅳ型7 例，V 型8 例，R 型6 例，均為不穩定型。 合并有高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、腦血管病等內科疾病者9 例（56.25%）。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

完善術前輔助檢查，攝骨盆正位和傷肢股骨近端正、側位X 線片。 根據骨折類型和患者病情狀況選擇手術時機。 本研究中均為老年患者或合并復合傷，除危重患者外均在傷后1～3 d 內手術。術前行傷肢小腿皮牽引或脛骨結節骨牽引。 對患有腦血管疾病、糖尿病、冠心病及高血壓病的患者，請相關科室會診治療內科合并癥后，待病情好轉時行手術治療，爭取在5～7 d 內手術。 術前1 d 給予抗生素、備血，手術當天備皮。

1.2.2 手術方法

連續硬膜外麻醉或全麻麻醉成功后，患者呈仰臥位，臀部墊高15°～20°。 根據術前X 線片情況，在C 臂X 線機監控下牽引外展使骨折復位，復位基本滿意后，以股大粗隆為頂點行8～16 cm 的長縱形切口，切開皮膚和闊筋膜，分離股外側肌顯露股骨粗隆部，必要時從股骨粗隆下剝離股外側肌，以便充分暴露骨折端；沿股骨大粗隆前方肌層下潛行剝離，暴露股骨斷端、股骨頸基底，了解骨折情況，適當清除軟組織與血腫，盡量不損傷骨折片血運。 對股骨粗隆部冠狀面劈裂骨折先予以點狀復位鉗復位，再用松質骨或皮質骨螺釘固定；股骨干大骨塊骨折者則先給予鋼絲捆扎，仔細復位對合骨折，使多部分骨折形成一個整體。 由于鋼板近端鎖定加壓螺釘與鋼板之間的方向已固定，所以注意鎖定鋼板的安放，鎖定鋼板中2 枚主釘位置相同于治療股骨頸骨折時空心加壓螺紋釘內固定術，即股骨頸中線下方1 枚，中線方1 枚，并2 枚拉力螺釘應斜向內下方向固定于股骨頸內側。 在手術條件允許的情況下固定股骨小粗隆，對一些高齡骨質疏松患者，不強求解剖復位，有時可以不復位固定。 術中發現有明顯的骨缺損者則給予自體髂骨植骨。

1.2.3 術后處理

抬高患肢，常規應用抗生素預防感染，皮下注射低分子肝素預防血栓形成，積極治療原發病。 術后48 h 內拔除引流管，V 型骨折患者術后穿丁字鞋2 周。 術后第2 天鼓勵患者行踝關節功能鍛煉和股四頭肌等長收縮鍛煉，3 d 后逐漸在床上行患膝屈伸鍛煉，2 周后進行髖關節主動活動，45 d 左右拄雙拐部分負重下地活動，2～3 個月后根據X 線攝片情況確定是否扶雙拐下床完全負重活動。

1.3 療效判斷標準

按文獻［4］評價標準進行評定。 優：骨折愈合良好，無髖內翻或外旋畸形，行走無疼痛，下蹲達到或接近正常范圍，功能恢復到骨折前狀態；良：骨折愈合良好，髖關節有輕度內翻，患肢短縮在2 cm 以內，行走無痛，需要或不需要手杖支持，功能恢復接近正常；差：骨折愈合差，有重度髖內翻或外旋畸形，髖關節疼痛，功能明顯受限，不能負重或行走。

2 結果

31 例患者術后出現貧血及低蛋白血癥5 例，經對癥治療后好轉。 均未出現靜脈血栓、切口感染或內科合并癥死亡。 31 例患者均得到隨訪，隨訪時間為8～18 個月，骨折全部愈合（封三圖1-2），愈合時間為3～8 個月， 髖關節功能基本正常。 其中優16例，良13 例，差2 例，優良率為93.55%。

3 典型病例

患者，女，90 歲，平地摔傷，右股骨粗隆間粉碎性骨折，Evans 分型為V 型骨折。 傷后5 d 進行手術，術后半年復查患髖功能的恢復情況，按文獻［4］的評價標準為優（封三圖1-2）。

圖1 右股骨粗隆間粉碎性骨折的X 線正位片表現

圖2 右股骨粗隆間粉碎性骨折的X 線側位片表現

4 討論

4.1 股骨粗隆間骨折的特點

股骨粗隆間骨折好發于中老年人，多與骨質疏松、外傷密切相關。 隨著人口老齡化日益嚴重，其以絕對數量逐年上升。 傳統的牽引等保守治療方法雖可避免手術創傷，卻迫使老年患者長期臥床，引起嚴重的并發癥，如墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓及泌尿系感染等，甚至危及生命。 據文獻［5］報道，外傷導致的股骨粗隆間骨折非手術治療1 年內病死率可達20.0%。 近年來，隨著手術技術和內固定材料等改進，手術治療可使患者早期進行功能鍛煉和離床活動，減少并發癥的發生，使病死率明顯降低。 對老年股骨粗隆間骨折患者進行手術治療已達成共識。

4.2 股骨近端鎖定鋼板的特點

股骨近端鎖定鋼板內固定屬于髓外固定系統，是在股骨近端解剖型鋼板的基礎上隨著鎖定技術的發展而來的。 鋼板設計符合股骨上端生物力學特點，具有鎖定、加壓作用，允許骨折塊壓縮并獲得穩定，可早期活動和負重。 近年來，骨科內固定材料發展迅速，其中鋼板的最新技術就是鎖定鋼板，核心的改變是螺釘帽和鋼板孔之間有相對合的螺紋，使螺釘與鋼板及骨骼有效地固定在一起，具有很強的整體穩定性，從而減少了因初期與繼發復位引起的骨質丟失，增強了對骨質疏松性骨折固定的穩定性，消除了普通鋼板加壓時對骨膜血運的破壞，改善了血運與骨膜的生長，有利于骨折的恢復。 股骨近端鎖定鋼板同樣具有這些優勢。 近端2 枚拉力螺釘和中部2 枚鎖定空心加壓螺紋釘聯合使用，使其能有效地分散應力，控制粗隆部壓力和張力的分布，防止股骨頭頸的旋轉移位，不易發生螺釘松動和斷釘，具備較強的抗內翻和防止近端骨折塊旋轉的功能，特別適用于不穩定型老年股骨粗隆間骨折的患者。

4.3 內固定方式的選擇

手術治療股骨粗隆間骨折常用的標準內固定分2 類：一類是動力髖螺釘（DHS）、動力髁螺釘（DCS）等髓外固定，另一類是防旋型股骨近端髓內釘（PFNA）、Gamma 釘等髓內固定。 單純的穩定性股骨粗隆間骨折，運用DHS 治療，可獲較好效果。但對于逆股骨粗隆間骨折線、股骨內側皮質骨粉碎的不穩定型骨折，就不適合應用DHS 做內固定。 在臨床上筆者發現，即使用含大轉子穩定鋼板的DHS 聯合張力帶鋼絲固定不穩定型骨折，對于大粗隆及粗隆下外側骨皮質縱向破碎的骨折難以按常規操作，骨質嚴重疏松的骨折，安裝DHS 主釘時極易發生醫源性骨折，嚴重者可致粗隆部骨質碎裂加重，使骨折變得極度不穩定，內固定失效。 PFNA、Gamma 釘等手術技術要求高，操作復雜、創傷較大，破壞了骨質血運，常因入釘點不準確導致插入主釘后影響骨折復位；如強行復位，則有發生粗隆部骨質劈裂和股骨近端骨折的危險，甚至會發生股骨頭頸部的劈裂，并且主釘容易產生螺釘的切割、松動及退釘。 因此不太適合用于老年性不穩定型股骨粗隆間骨折。

股骨近端鎖定鋼板是根據股骨近端獨特的解剖學和生物學特點設計的髓外固定系統，為股骨轉子間骨折的治療帶來了新的選擇。 鋼板與股骨粗隆間解剖相似，與骨端外形匹配，不需要術中塑形，有助于術中骨折復位并維持復位后的位置，接骨板和骨皮質無須緊密接觸，可進行單邊固定，方便術中微創手術（MIPO）技術的使用，既能迅速固定骨折，又不擾亂骨折區軟組織血液供應，有利于骨折愈合。 這種技術與技巧的結合，降低了手術難度，避免了傳統接骨板技術的并發癥，是治療股骨粗隆間骨折的理想方法。

4.4 手術時機的選擇

由于老年患者多合并有內科疾病，如傷后24 h急診手術，術前準備不充分，患者病死率會增加。 但若拖延1 周手術，明顯延長了住院時間和增加肺部感染、尿路感染、褥瘡及靜脈血栓等并發癥的發生，影響愈后。Yonezawa 等［6］認為，受傷到手術時間是影響老年髖關節周圍骨折患者死亡因素之一。 筆者認為，早期手術，既有利于骨折復位和固定，又可緩解疼痛，預防并發癥的發生。 如傷前能夠自由戶外活動、沒有合并嚴重內科疾病的老年患者，在傷后3 d內進行手術；對暫無條件的危重者，也應盡早進行全面檢查，并請相關科室會診，制訂治療方案，在短期內控制內科疾病，力爭5～7 d 手術。

4.5 手術注意事項

1）術前患者如有內科疾患應積極控制病情后再行手術。2）一般在牽引3 d 左右手術，此時解剖關系明確，肌肉松弛尚未攣縮，有利于手術操作。 3）進入股骨頸的松質骨螺釘的長度事先要在X 線片上測量好，螺釘頭要位于股骨頭皮質下約1.0 cm 處。4）術中應盡量使骨折達到解剖復位，移位的小轉子及內側皮質骨碎塊為壓力側骨塊，若不固定則肢體負重時壓力側失去支撐，支點內移；而解剖型鋼板其松質骨螺釘的抗彎強度較差，容易導致頸干角的減小，因此，對于移位的小轉子和內側骨碎塊應盡量予以復位固定。 若小轉子復位困難或因粉碎無法復位，則取自體髂骨植骨，以恢復內側支撐結構的穩定性，從而預防鋼板斷裂、螺釘松動及髖內翻畸形等并發癥的發生。

4.6 小粗隆骨折塊的處理

股骨粗隆部的骨皮質，尤其是內后方結構的完整性，對維持粗隆間骨折的穩定性十分重要。 對股骨上端內側有缺損的EvansⅢ、Ⅳ型骨折及粗隆明顯移位者，股骨粗隆后內側皮質缺損的范圍越大，骨折的穩定性破壞越大。有學者［7］認為，術中下肢外展過多和股骨小粗隆復位不良是髖內翻發生的主要原因。 陳煥詩等［8］主張通過鋼板孔使用長拉力螺釘對所有小粗隆均進行復位，重建內側柱（股骨距）的完整性和連續性。 筆者認為，在手術條件允許的情況下固定小粗隆是必要的，對一些高齡骨質疏松患者，不一定強求解剖復位，有時可以不復位固定，只是單純取髂骨做內側植骨就可以。 本研究中有2例V 型骨折患者，術中未固定小粗隆，只是延遲下床時間1～2 周，未發生嚴重并發癥，骨折完全愈合。

本研究中31 例患者均采用國產鎖定鋼板固定，并經過10～18 個月的隨訪，均獲得了滿意的效果。 筆者認為，股骨近端鎖定鋼板是治療不穩定型股骨粗隆間骨折牢固、有效的內固定物，其具有生物學固定、手術創傷小、操作簡單、固定牢靠、抗旋轉性強及骨折術后并發癥少等特點，值得臨床推廣使用。

［1］田偉.積水潭實用骨科學［M］.北京：人民衛生出版社,2008：450.

［2］胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學［M］.北京：人民軍醫出版社,2005：708.

［3］Evens E M.The treatment of trochanteric fractures of the femur［J］.J Bone Joint Surg Br，1949，31B（2）：190-203.

［4］鄭紅根,唐昊,張秋林.兩種不同內固定治療股骨粗隆間骨折的比較研究［J］.中國矯形外科雜志,2009,17（6）：407-410.

［5］Xu Y，Geng D，Yang H,et al.Treatment of unstable proximal femoral fractures： comparison of the proximal femoral nail antirotation and gamma nail 3［J］.Orthopedics,2010,33（7）：473.

［6］Yonezawa T，Yamazaki K，Atsumi T,et al.Influence of the timing of surgery on mortality and activity of hip fracture in elderly patients［J］.J Orthop Sci,2009,14（5）：566-573.

［7］修海軍.股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折［J］.臨床與實驗醫學雜志，2012,11（4）：281-282.

［8］陳煥詩,金偉.股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的體會［J］.中國臨床研究,2013,26（1）：31-32.