自主神經功能指標對心臟性猝死的預測價值

章志玲，梅志亮，周淑蘭

（江西省人民醫院干部病房心血管一科，南昌 330006）

心臟性猝死（sudden cardiac death，SCD）是患者癥狀出現后1 h 之內的院外、急診室或到達醫院時已經發生的死亡［1］，任何心臟病均可引起，可能是由于室速、室顫、心臟停搏或非心律失常性等原因所致［2］，具有突發、迅速及病死率高的特點。所以，目前SCD 研究的重點在于早期預防和預測，從而減少病死率及住院率。有研究［3］發現，自主神經失衡與心臟性猝死有關。 本研究旨在探討反映自主神經功能的指標即心律變異性（HRV）和心率震蕩（HRT）對心臟性猝死的預測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2008 年1 月至2010 年1 月在江西省人民醫院住院的猝死高?；颊撸ㄢ栏呶＝M）50 例，男38 例，女12 例，年齡31～81（65.8±14.0）歲。 均為有嚴重器質性心臟病患者。 所有患者1 個月內均接受24 h 動態心電圖（Holter）檢查，且Holter 記錄中有單發室性期前收縮（VPC）。 剔除基本心律為非竇性心律、心房顫動、心房撲動、Ⅱ度或完全竇房或房室傳導阻滯、Holter 記錄效果差、記錄數據不足或丟失以及無單發VPC 的患者。另選擇本院無明顯器質性心臟病患者（對照組）50 例，男36 例，女14 例，年齡25～78（67.3±13.3）歲。 1 個月內接受Holter 檢查，且Holter 記錄中有單發室性VPC。 2組患者的性別及年齡比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 指標測量方法和標準

1.2.1 測量方法

2組均采用Holter（Century3000）進行檢測。 利用Century3000 分析軟件采集標準差時域指標（SDNN）、竇性心率震蕩的心率起始（TO）及心率斜率（TS）指標數據。

1.2.2 測量指標

SDNN：是HRV 的一個重要指標，指全部竇性心搏間期的標準差。SDNN 與24 h 平均心率值可通過MGY-HT 分析軟件系統自動計算獲得。 通常SDNN＞100 ms 反映HRV 良好，SDNN＜50 ms 反映HRV 較差，SDNN=50～100 ms 則反映HRV 尚好。

TO：代表VPC 后竇性心率的加速現象，通過VPC 前后正常RR 間期的相對變化進行定量分析。TO 計算公式為：TO=［（RR1+RR2）-（RR-1+RR-2）］/（RR-1+RR-2）×100%。TO 的中性值為0%，TO＜0%表示室性VPC 后初始竇性心率加速；TO≥0%則表示室性VPC 后不存在初始心率的加速現象［4］。

TS：為竇性心率加速后的竇性心率減速現象。首先測定VPC 后的前20 個竇性心律的RR 間期值，以RR 間期值為縱坐標，RR 間期序號為橫坐標，繪制RR 間期值分布圖；再依次用任意連續5 個序號竇性心律的RR 間期值計算并做出回歸線，依次做出16 條回歸線，其中正向的最大斜率即為TS的結果。 TS 值以每個RR 間期的ms 變化值表示，中性值為2.5 ms·RR 間期（RRI）-1， 當TS＞2.5 ms·RRI-1時，竇性心率存在減速現象；TS≤2.5 ms·RRI-1時，則表示竇性心率不存在減速現象［5］。

1.3 隨訪

采用門診、電話等形式進行隨訪，3 個月隨訪1次，隨訪2 年，終點事件為心臟猝死或室顫。 猝死高危組根據是否發生終點事件分為惡性心律失常組及非惡性心律失常組。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 猝死高危組與對照組SDNN、TO 及TS 變化的比較

猝死高危組SDNN、TS 均明顯低于對照組，TO 高于對照組（均P＜0.05）。 見表1。

表1 猝死高危組及對照組SDNN、TO、TS 變化的比較

2.2 惡性心律失常組與非惡性心律失常組SDNN、TO、TS 變化的比較

猝死高危組中12 例發生SCD（冠心病6 例，擴張性心臟病5 例，長QT 綜合征1 例）。 惡性心律失常組的TS 明顯低于非惡性心律失常組（P＜0.05）；2組SDNN 及TO 比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 惡性心律失常組與非惡性心律失常組SDNN、TO 及TS 的比較

3 討論

心臟的正常節律是通過交感神經和副交感神經的平衡維持，交感神經活性增強通過降低室顫閾值導致惡性心律失常的發生，而迷走神經通過提高室顫閾值對心臟具有保護作用，這一平衡失調就易引起SCD。 目前，反映自主神經功能的指標有HRV 和HRT，兩者之間有相似之處，都能通過心率的變化及衍生指標進行檢測和評估，均能提供心臟自主神經的量化信息。 但它們測定的是不同的生理方面：HRV 是人體在日常生活中遇到的各種刺激后自主神經張力的變化；HRT 則更多地反映自主神經對壓力感受器激活產生應答的反射能力［6］。顯然，HRT 檢測是更加細微刺激引起的變化，準確度更高，這也是本研究得出TS 預測SCD 的地位優于SDNN 的原因。HRT 的2 個參數TO 和TS 相對獨立地反映了VPC后的竇性心率先加速后減速的變化，本研究與文獻［4］研究結果一致，均提示TS 預測能力強于TO，這可能與迷走神經損傷程度不同有關。

本研究樣本量小，隨訪時間不長，今后還要增加樣本量，隨訪還要繼續。 隨著樣本量的增加，隨訪時間的延長，可能會有新的進一步發現。

［1］Goldberger J J，Cain M E,Hohhloser S H,et al.American heart association/american college of cardiology foundation/heart rhythm society scientific statement on noninvasive risk stratification techniques for Identifying patients at risk for sudden cardiac death［J］.J Am Coll Cardiol，2008,52（14）：1179-1199.

［2］Pratt C M,Greenway P S,Schoenfeld M H,et al.Exploration of the precision of classifying sudden cardiac death：implications for the interpretation of clinical trials ［J］.Circulation,1996,93（3）：519-524.

［3］Algra A,Tijssen J G,Reolandt J R,et al.Heart rate variability from 24-hour electrocardiography and the 2-year risk for sudden death［J］.Circulation,1993,88（1）：180-185.

［4］Schmidt G,Malik M,Barthel P,et al.Heart-rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction［J］.Lancet，1999，353（9162）：1390-1396.

［5］張德強,黃捷英,方業明,等.竇性心率震蕩現象對急性心肌梗死后患者死亡預測價值的臨床研究［J］.中華心血管病雜志,2005,33（10）： 903-906.

［6］Bonnemeier H,Wiegand U K,Friedlbinder J,et al.Reflex cardiac activity in ischemi and reperfusion：heart rate turbulence in patients undergoing direc percutaneous coronary intervention for acute myocardia infarction［J］.Circulation,2003,108（8）：958-964.