笑氧混合氣體吸入鎮痛在結腸鏡診療中的應用效果

徐鵬飛，王麗鳳，黃曉嵐

（泉州東南醫院消化內科，福建 泉州 362000）

結腸鏡檢查是目前診斷大腸疾病最直接、有效的方法，由于結腸的特殊結構，在結腸鏡檢查推鏡時腸腔會反射性痙攣，尤其是通過幾個生理彎曲時會感到疼痛，部分患者易產生恐懼心理，而不能耐受或放棄檢查，導致貽誤了診斷與治療時機。 大多數西方國家，內鏡檢查通常在鎮靜或麻醉下實施［1］。 目前臨床上多采用丙泊酚為主的復合麻醉，使結腸鏡檢查及腸鏡下治療順利進行，但該方法需要的技術和設備要求較高，同時治療成本亦較大，因而限制了它在基層醫療衛生機構的廣泛應用［2］。 筆者采用笑氧混合氣體吸入［3］鎮痛進行結腸鏡檢查及治療，取得良好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2010 年8 月至2013 年3 月在泉州東南醫院因各種下消化道癥狀及健康體檢行結腸鏡檢查的門診和住院患者928 例，均無結腸鏡檢查禁忌證與笑氣使用禁忌證（準備懷孕和懷孕的前3 個月、昏迷狀態、氣腦造影術1 周內、中耳疾病、潛水病、氣胸、其他呼吸疾病所致慢性虛弱無力等），均按規范簽署檢查與治療知情同意書。 將928 例患者按隨機數字表法分為笑氧混合氣體吸入組（A 組）466 例與對照組（B 組）462 例。 A 組男254 例，女212 例，年齡18～77 歲，平均48.6 歲，其中行結腸鏡檢查436 例， 行結腸鏡下息肉切除術30 例；B 組男242 例，女220 例，年齡20～76 歲，平均47.8 歲，其中行結腸鏡檢查434 例，行結腸鏡下息肉切除術28例。 2組患者的基線資料相比差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 設備

深圳安保科技有限公司提供的安保AⅡ5000C型低濃度笑氧混合氣體吸入鎮痛設備及密封良好的面罩，笑氣采用瓶裝，氧氣采用中心供氧系統。 笑氣（體積百分比濃度調節范圍0%～70%）、純氧氣（體積百分比濃度調節范圍30%～100%）、混合氣體流量分別可調，混合濃度可直接控制，采用特殊設計的純氧氣快速充氧功能和自主呼吸模式的專用面罩，裝備廢氣回收排放裝置。 內鏡主機為富士能XL-4400，結腸鏡為富士能EC-590WM。 監護儀為邁瑞PM-9000。

1.3 鎮痛方法

全部患者均經腸道準備。 A 組患者采用左側屈膝臥位，佩帶好專用面罩并指導患者通過面罩呼吸，吸入純氧1～2 min，根據患者的肺活量調節氣體流量，一般為6～9 L·min-1，以儲氣囊充盈到2/3 的容積并隨呼吸膨脹收縮為最佳，笑氣流量吸入從20%開始，根據患者的具體情況，每隔1 min 增加笑氣濃度5%～10%，逐漸調到35%～60%，上述過程維持3～5 min，患者狀態達到改良鎮靜覺醒評分（MOAAS）4分［4］（雙手握力降低、睫毛反射基本消失、嗜睡感但能喚醒），方可開始檢查或手術操作。 操作過程中根據患者鎮痛程度隨時調整笑氣濃度，并間斷與患者進行交流以判斷笑氣的鎮痛強度，防止鎮痛過度和鎮痛不足，若患者出現不安和煩躁等明顯不適、話語含糊不清或重復、失控的笑聲、進入夢境或幻境、明顯恐懼或呼吸停止等征象，提示笑氣吸入過度［5］，需停止或降低笑氣的濃度。 檢查至回盲部或手術結束停止吸入笑氣，改吸純氧，等操作結束后摘除面罩，患者清醒后必須行走無礙方可由家屬陪同離開。B 組患者除不吸入笑氧混合氣體外，其他操作同A 組。 2組患者均由同一名操作熟練的內鏡醫生行單人結腸鏡操作。

1.4 觀察指標

監測操作前、操作中、操作后的心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、血壓（BP）等參數的變化；觀察操作過程中患者的不良反應（腹脹、惡心、嘔吐、低血糖反應），記錄操作時間，檢查結束后詢問患者是否愿意再次接受檢查；記錄患者疼痛程度。

1.5 鎮痛效果評估

疼痛分級標準：參照McGill 調查表［6］中的疼痛分級加以改良，根據患者的自我感受和表現分為4級：Ⅰ級為患者自我感受平靜，無痛，處于熟睡狀態，無痛苦表情；Ⅱ級為患者感覺輕微的疼痛，能夠忍受，可有皺眉、肢體活動，能配合操作；Ⅲ級為患者感覺嚴重疼痛，以下腹墜脹為主，可有呻吟、躁動、出汗、面色蒼白；Ⅳ級為患者感覺劇烈疼痛，不能耐受操作，要求終止或停止操作。 Ⅰ、Ⅱ級為有效，Ⅲ、Ⅳ級為無效。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 HR、SpO2、BP 變化比較

2組患者操作前HR、SpO2、BP 相比差異無統計學意義（均P＞0.05）。 A 組操作前、操作中、操作后HR、SpO2、BP 比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；B 組各階段SpO2相比差異無統計學意義（P＞0.05），而HR、BP 各階段相比差異有統計學意義（P＜0.05）。A 組操作中、操作后SpO2與B 組比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）；但A 組操作中、操作后HR、BP與B 組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 2組各階段HR、SpO2、BP 變化比較

2.2 不良反應、操作時間及操作后的感受比較

2組患者在結腸鏡檢查與治療中的不良反應、操作時間及是否愿意再次接受檢查等比較見表2。

2.3 鎮痛效果比較

A 組鎮痛效果明顯優于B 組（P＜0.05），見表3。

表2 2組不良反應、操作時間及是否愿意接受再檢查比較

表3 2組鎮痛效果的比較

2.4 笑氧混合氣體吸入過度情況

A 組466 例患者發生躁動5 例，幻覺4 例，失控的抽泣2 例，失控的大笑1 例，及時降低笑氣濃度后癥狀消失，均繼續完成操作。

2.5 并發癥情況

A 組466 例患者無一例并發癥，100%完成檢查與治療。

3 討論

結腸鏡檢查是目前診斷大腸疾病的重要手段，結腸鏡下息肉切除等治療對于減少手術創傷、減輕患者經濟負擔起到了重要作用。 但常規結腸鏡檢查因鏡身的移動牽拉腸壁及進鏡時充氣使患者腹部脹氣，會帶來痛苦使患者懼怕檢查，從而導致結腸鏡檢查及鏡下治療實施困難。 患者疼痛難忍亦增加了操作風險，尤其對于合并高血壓、冠心病、糖尿病等的患者來說，可能釀成嚴重的意外事件［7］。隨著現代麻醉學的日益發展，無痛技術已廣泛用于胃腸鏡檢查與治療。 笑氣的鎮痛和鎮靜作用應用于臨床有一百多年的歷史，笑氧混合氣體吸入是目前全世界公認的最安全、最有效的易被患者接受的清醒鎮痛鎮靜方法。

笑氣即氧化亞氮（N2O）為無色、味甜、無刺激性的液態氣體，化學性質穩定，是毒性最小的吸入性鎮痛或麻醉劑，介于無鎮靜劑與常規鎮靜劑之間。用于麻醉時，患者感覺舒適愉快，對呼吸和肝、腎功能無不良影響［8］。 笑氣主要通過抑制中樞神經系統興奮性神經遞質的釋放和神經沖動的傳導及改變離子通道的通透性而產生藥理作用，其鎮痛作用強而麻醉作用極弱，吸入人體后顯效快，30～50 s 即產生鎮痛作用，5 min 內即可達到峰值效果，體內代謝也快，在停止吸入后5～10 min 99%的笑氣就能從體內消除，患者就可完全復蘇，認知功能不受影響［9］，停吸后笑氣很快經肺泡排出，無笑氣殘余效力的影響。 笑氣亦有抗焦慮作用和具備失憶性的特性，多數患者往往不能回憶起緊張和疼痛的感覺。

本研究結果顯示，在結腸鏡診療過程中笑氧混合氣體吸入鎮痛效果良好，鎮痛的有效率達到100%。與對照組比較，可縮短操作時間，操作過程中對HR、SpO2、BP 影響不大，能明顯減輕操作過程中的腹痛、腹脹、惡心等不適癥狀，提高患者滿意率和接受再檢查程度。 少數患者有吸入過度表現，及時降低笑氣濃度后癥狀消失，未見嚴重不良反應。

笑氧混合氣體吸入鎮痛使用體會：1）要充分了解患者病情，嚴格掌握適應證和禁忌證，對患有嚴重的心、肺、腦疾病或有精神障礙的患者不能施行該操作。 2）操作前告知非常重要，盡量消除患者緊張、恐懼心理，并示意吸入的要領，只要配合好，就可達到理想的鎮痛效果。 3）選備業務熟練、細心負責的護士操作笑氣裝置，護士要關心體貼患者，密切監測生命體征，觀察患者情況，及時調整笑氣濃度，防止意外發生。 4）操作中需要改變體位時要有專人協助，防止墜床、摔倒。 5）維護操作室安靜氛圍，患者檢查與治療時都有恐懼心理，輕微刺激往往都會引起幻覺、躁動。 6）一般在降結腸脾曲、結腸肝曲時患者疼痛最明顯，故在上述部位時笑氣吸入濃度可相應調高，操作者盡量拉直鏡身再進鏡。 7）內鏡室應常規配備各種急救藥品及器材，便于意外發生時急救，保證結腸鏡檢查與治療的安全性。

總之，笑氧混合氣體吸入鎮痛操作簡便、安全、效果良好，適宜臨床廣泛用于結腸鏡檢查與治療。2002 年美國麻醉學會（ASA）制定的“非麻醉專業人員鎮靜和麻醉操作指南”成為笑氣/氧氣鎮靜應用的重要指導［10］。2009 年8 月中國口腔鎮靜鎮痛專家組編寫了“口腔治療中笑氣/氧氣吸入鎮靜技術應用指南和管理規范”。 筆者期待在消化內鏡領域內，也能夠早日成立內鏡鎮靜鎮痛專家組，進行臨床應用指南、操作技術規范的編寫，讓更廣大患者受益。

［1］王虹，樊艷華.消化內鏡操作手冊［M］.北京：人民衛生出版社，2007：14.

［2］Mason K P,Lubisch N B,Robinsom F,et al.Intramuscrlar dexmedetomidine sedation for pediatric MRI and CT［J］.AJR Am J Roentgenol,2011,197(3)：720-725.

［3］Clark M S,Brunick A L.Handbook of nitrous oxide and oxygen se-dation［M］.3ed.Louis：Mosby,2008：1256.

［4］李促廉.臨床疼痛治療學［M］.天津：天津科學技術出版社，1994：355.

［5］郭瑾陶，劉香，劉治軍，等.笑氣鎮靜下經鼻胃鏡用于靜脈麻醉高風險人群的隨機對照研究［J］.中華消化雜志，2011，28（6）：512-515.

［6］Melzack R.The McGill pain questionnaire：major properties and scoring methods［J］.Pain,1975,1（3）：277-299.

［7］Saadwy I,Boker A,Elshahawy M A,et al.Effect of dexmedetomidine on the characteristics of bupivacaine in a caudal block in pediatrics［J］.Acta Acta Anaesthesiol Scand,2009,53（2）：251-256.

［8］邱曉東，景亮.吸入麻醉臨床應用進展［J］.國際麻醉學與復蘇雜志，2010，31（2）：118-192.

［9］鄒士琦.笑氣/氧氣鎮靜在口腔門診中的應用［J］.中國現代藥物應用，2010，7（4）：127-128.

［10］ASA Task Force.Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologist［J］.Anesthesiology,2002,96（4）：1004-1017.