肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血急診內(nèi)鏡下治療后早期再出血的影響因素

吳達(dá)軍，羅 超

（株洲市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，湖南 株洲 412000）

門(mén)脈高壓癥所致的食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化失代償患者最常見(jiàn)的致死性并發(fā)癥之一。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，肝硬化食管靜脈曲張患者發(fā)生破裂出血為19%～40%，其中40%～70%的患者因首次出血而死亡［1］。 首次出血后在1～2 年內(nèi)發(fā)生再出血的概率達(dá)70%～80%，再出血的病死率可高達(dá)25%～50%［2］。 藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療為治療肝硬化食管靜脈曲張急性破裂出血的主要方法。 本研究對(duì)在株洲市中心醫(yī)院消化內(nèi)科住院治療的52 例肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張急性破裂出血、行內(nèi)鏡下治療的患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張急性破裂出血、行內(nèi)鏡下治療后早期再發(fā)出血的因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2009 年1 月至2011 年12 月在本科住院治療的肝硬化并發(fā)食管胃底曲張靜脈急性破裂出血、行內(nèi)鏡下治療后早期再出血（出血控制后72 h～6 周內(nèi)出現(xiàn)活動(dòng)性出血）的患者26 例（再出血組），男21 例，女5 例，平均年齡（48.21±16.57）歲。 均經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)。 按肝硬化門(mén)脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)（2008）［3］，符合食道曲張靜脈出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）可見(jiàn)曲張靜脈活動(dòng)性出血（滲血、噴血)，曲張靜脈上有“血栓頭”；2）雖未發(fā)現(xiàn)其他部位有出血病灶，但有明顯的靜脈曲張。其中乙肝后肝硬化14 例，酒精性肝硬化7 例，丙肝后肝硬化4例，其他原因1 例。肝功能Child-pugh 分級(jí)：A 級(jí)10例，B 級(jí)12 例，C 級(jí)4 例。 另選擇2011 年1-12 月，在本科住院的肝硬化并發(fā)食管胃底曲張靜脈急性破裂出血、行內(nèi)鏡下治療后未發(fā)生再出血的患者26例（未出血組），男20 例，女6 例，平均年齡（51.98±17.44）歲。 均經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)。 其中乙肝后肝硬化18 例，酒精性肝硬化4 例，丙肝后肝硬化4 例。肝功能Child-pugh 分級(jí)：A 級(jí)11 例，B 級(jí)13 例，C 級(jí)2例。

1.2 資料收集方法

1）一般資料：年齡、性別、病因、病程和病前感染。2）血液檢查：血小板、白細(xì)胞、尿素氮(Bun)、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、白蛋白、凝血酶原時(shí)間和纖維蛋白原。 3）胃鏡檢查：食管靜脈曲張程度、有無(wú)胃底靜脈曲張和紅色征。 4）B 超檢查：門(mén)靜脈內(nèi)徑(吸氣末在肝門(mén)部測(cè)定)、門(mén)靜脈栓子、脾厚和有無(wú)腹水(中小量腹水為彌漫性或局限性分布的無(wú)回聲區(qū)，見(jiàn)于中下腹部和側(cè)腹部，隨體位改變流動(dòng)；大量腹水為全腹均測(cè)及無(wú)回聲區(qū)，腸管固定或漂浮于其中）。 5）內(nèi)鏡下治療方法：套扎術(shù)、硬化劑注射術(shù)和組織膠注射術(shù)。 血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)及腎功能系入院時(shí)急查，其余血液檢查均為入院次日空腹抽血檢查。內(nèi)鏡下治療在入院后次日，B 超檢查在內(nèi)鏡治療后1 周內(nèi)。 所有患者入院時(shí)均行常規(guī)藥物治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組在內(nèi)鏡下治療方法、有無(wú)門(mén)靜脈栓子比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。再出血組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)和白蛋白均低于未出血組，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮、凝血酶原時(shí)間、門(mén)靜脈直徑及脾臟厚度均高于未出血組，但2組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。 見(jiàn)表1。 內(nèi)鏡下治療方法、有無(wú)門(mén)靜脈栓子是預(yù)測(cè)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血急診內(nèi)鏡下治療早期再出血的預(yù)測(cè)因素。 對(duì)是否出血進(jìn)行分類的概率界值取0.5（表2），出血預(yù)測(cè)總正確率為76.3%，靈敏度為55.6%，特異度為93.8%。

3 討論

肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化失代償最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。 藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療是目前治療急性靜脈曲張出血的主要方法之一，可提高止血成功率［3］。內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)、硬化劑或組織黏合劑注射治療。 術(shù)后早期再出血是影響患者愈后轉(zhuǎn)歸的重要因素，客觀、準(zhǔn)確地評(píng)估患者食管胃底靜脈曲張破裂再次出血的危險(xiǎn)性，對(duì)于出血的防治具有重要意義。 目前，門(mén)脈高壓食管靜脈曲張破裂出血的預(yù)測(cè)主要基于以下方面：臨床參數(shù)、血流動(dòng)力學(xué)、內(nèi)鏡檢查和門(mén)靜脈系統(tǒng)的超聲檢查等［4-6］。

本研究中的再出血組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)和白蛋白均低于未出血組；谷丙轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮、凝血酶原時(shí)間、門(mén)靜脈直徑和脾臟厚度均高于未出血組，但2組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。谷丙轉(zhuǎn)氨酶是肝細(xì)胞受損的指標(biāo)，白蛋白是肝臟合成的功能指標(biāo)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白降低提示肝功能受損；凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)亦說(shuō)明肝功能受損，凝血機(jī)制障礙則更易引發(fā)出血；白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)通常與脾臟大小有關(guān)，而門(mén)脈內(nèi)徑、脾臟厚度則是反映肝硬化門(mén)脈壓力高低的指標(biāo)，門(mén)脈壓力越高越易出血。

本研究的Logistic 回歸分析示：內(nèi)鏡下治療方法、有無(wú)門(mén)靜脈栓子是預(yù)測(cè)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血急診內(nèi)鏡下治療早期再出血的主要因素。 再次出血患者中以套扎術(shù)后出血多見(jiàn)，且多數(shù)患者為術(shù)后5～14 d 出血，考慮為套扎環(huán)脫落或曲張靜脈被套環(huán)割裂所致。 考慮本科室開(kāi)展組織黏合劑注射治療僅2 年余，部分并發(fā)胃底靜脈曲張患者只行食管曲張靜脈套扎術(shù)，方法單一。 門(mén)靜脈栓子形成后，門(mén)脈壓力明顯升高，食管及胃底靜脈曲張程度逐漸加重，曲張靜脈破裂出血發(fā)生率就越高。

總之，肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血急診內(nèi)鏡治療是有效的主要方法之一。 本研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡下治療方法、有無(wú)門(mén)靜脈栓子是預(yù)測(cè)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血急診內(nèi)鏡下治療早期再出血的因素。 但本研究為回顧性研究，樣本量較小，對(duì)結(jié)果判定有一定的影響，有待于進(jìn)一步的研究。

表1 肝硬化食管胃底曲張靜脈破裂出血急診內(nèi)鏡下治療療效單因素分析 n=26，例

表1 （續(xù)）

表2 Logistic 回歸分析結(jié)果

［1］Tsokos M,Turk E E.Esophageal variceal hemorrhage presenting as sudden death in Outpatients［J］.Arch Pathol Lab Med,2002,126（10）：1197-1200.

［2］Schepis F,Calogero C,Niceforo D,et al.Patients with cirrhosjs should undergo endoscopic screening for esophageal varices detection［J］.Hepatology,2001,33（2）：333-338.

［3］程留芳,賈繼東,徐小元,等.肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)：2008,杭州［J］.內(nèi)科理論與實(shí)踐,2009,4（2）：152-158.

［4］單成祥，楊寧，杭建飛，等.肝硬化食管靜脈曲張破裂出血危險(xiǎn)因素的Meta 分析［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，28（8）：888－893.

［5］Sen S,Griffiths W J.Non-invasive prediction of oesophageal varices in cirrhosis［J］.World J Gastroenterol，2008,14（15）：2454-2455.

［6］韓繼武，莊麗雅，張億倬，等.超聲內(nèi)鏡對(duì)肝硬化上消化道出血預(yù)測(cè)價(jià)值的探討［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2008，8（8）：8－10.