關節鏡下鋼絲固定與空心螺釘固定治療脛骨髁間嵴骨折的療效比較

劉亞云，余智鋒

( 1.江西省人民醫院骨科，南昌 330006；2.修水縣人民醫院骨科，江西 修水 332405)

脛骨髁間嵴是脛骨平臺中間不規則的隆起，為前交叉韌帶( anterior cruciate ligament，ACL) 脛骨止點的附著部。 脛骨髁間嵴撕脫骨折上移明顯時，頂擠髁間窩出現膝關節撞擊，除影響關節伸直外，由于ACL 松弛會出現ACL 缺失癥狀，表現為膝關節前向不穩。 手術固定移位的脛骨髁間嵴撕脫性骨折，可重建ACL 功能和恢復膝關節的穩定性［1-2］。 關節鏡下治療脛骨髁間嵴骨折的方法很多，使用的內固定物有鋼絲、克氏針、金屬螺釘、可吸收螺釘及各種縫合線等。 筆者對2006 年8 月至2010 年12 月，江西省人民醫院骨科在關節鏡下分別使用鋼絲固定與金屬空心螺釘固定治療25 例脛骨髁間嵴骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇在本院接受關節鏡下骨折固定治療的脛骨髁間棘骨折患者25 例，男20 例，女5 例，平均年齡（37.4±7.7）歲。 Meyers-McKeever-Zaricny 損傷分型［3］：Ⅱ型6 例，Ⅲ型12 例，Ⅳ型7 例。 根據手術固定方法不同，將25 例患者分為關節鏡下鋼絲固定組（A 組，13 例）和關節鏡下金屬空心螺釘固定組（B 組，12 例）。 2組在性別、年齡、Meyers-McKeever-Zaricny損傷分型及損傷至手術的時間等方面比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。 見表1。

表1 2組患者一般資料的比較

1.2 手術方法

2組均采用持續硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉，患者取平臥位，患肢懸空床尾，膝關節屈曲90°。 通過標準的前內、外側入路插入刨刀和關節鏡，充分清除關節內的積血及凝血塊。 首先進行膝關節內的常規檢查，特別注意兩側半月板前角有無撕脫，取出游離的碎骨塊。 仔細清理骨床及撕脫骨塊，屈膝60°～80°位，經內側入路用探鉤對ACL 脛骨附著點的撕脫骨塊行復位。復位首先以恢復ACL 的走行方向和正常張力為目標，使骨折達到解剖復位或接近解剖復位。

1.2.1 固定方法

A 組在脛骨結節旁內側作1.5 cm 縱行小切口，使用前十字韌帶脛骨導向器精確定位，角度定在45°， 采用直徑為2 mm 的克氏針制備兩條骨隧道。如撕脫骨塊較大，可將骨隧道的關節內出口定位于骨塊前中1/3；如骨塊小或為粉碎性骨折，則將骨隧道的關節內出口定位于骨床前緣，通過套管針直接導入直徑0.5 mm 鋼絲。 確認復位滿意后，于屈膝30°位拉緊鋼絲在關節外打結固定。

B 組采用1 枚克氏針進行骨折的臨時固定，經前內側高位入路，膝關節屈曲45°，插入金屬空心螺釘導針固定骨塊。 導針固定完成后，活動克氏針尾部，確認骨折塊固定穩定，在C 臂X 線透視下，評估骨折復位質量。 應用適當直徑的空心鉆頭經導針進行骨折塊鉆孔，攻絲擴孔后擰入適當直徑和長度的空心螺釘。

1.2.2 術后康復及功能鍛煉

術后進行伸膝位可調節活動支具的外固定，并鼓勵患者進行股四頭肌等長收縮及直腿抬高鍛煉，可扶雙拐行患肢不負重下地活動，4 d 后開始膝關節CPM 機功能鍛煉，并逐漸加大關節活動度。 若患者肌力恢復滿意，復查X 線片未見異常，可于術后4周開始扶雙拐部分負重下地活動，6 周后可逐漸實現完全負重，8 周后膝關節活動基本恢復正常。

1.3 隨訪及評價方法

分別于術后6 周，3、6、12、18 及24 個月對患者臨床及影像學進行隨訪，觀察患者骨折復位及愈合情況。 在末次隨訪時，采用前抽屜試驗、Lachman 試驗及Lysholm 評分［4］對患者膝關節功能進行評估。

Lysholm 評分總分為100 分，優：95～100 分，膝關節癥狀消失，活動恢復正常；良：84～94 分，體育活動后有不適癥狀；可：74～83 分，日常活動后有不適癥狀；差：≤73 分，膝關節活動受限，走路不穩，體力活動和運動困難。

1.4 統計學方法

2 結果

2組患者均手術順利，A 組和B 組的手術時間分別為（180.2±12.4）min 和（170.3±11.7）min，2組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 2組患者最終獲得24 個月的隨訪，所有病例均獲骨性愈合，隨訪中復查患者膝關節正、側位X 線片，均未出現骨折移位。末次隨訪時，2組患者患側膝關節前抽屜試驗、Lachman 試驗均為陰性。 A 組Lysholm 評分及膝關節屈伸活動度分別為（95.2±1.9）分及（142.1±9.0）°；B 組Lysholm 評分及膝關節屈伸活動度分別為（94.8±1.6）分及（138.6±12.1）°，2組比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

3 討論

脛骨髁間嵴撕脫骨折是ACL 損傷的一種類型，如果早期得到及時恰當的治療，能較好地恢復ACL的穩定功能。 反之可能造成膝關節不穩定或畸形愈合，致髁間窩撞擊，引起伸膝受限，晚期只能通過ACL 重建或髁間窩成型、骨塊去除等手術方法予以補救，所以，Ⅱ-Ⅲ型骨折是絕對的手術適應證［5］。傳統的手術方法是采用切開關節進行復位固定，由于手術創傷大，所以住院時間長、術后反應重及膝關節功能恢復困難，術后常見膝關節僵直現象。 關節鏡手術的優勢在于創傷小、對關節的干擾小、視野清晰、術后康復快及并發癥少等。 另外，通過關節鏡探查可以發現并治療創傷所致的軟骨、半月板、韌帶及關節囊等合并傷［6］。

3.1 金屬空心螺釘固定

金屬空心螺釘治療脛骨髁間嵴撕脫骨折，操作簡單，螺釘中空結構可使其套在導針上。 因有空心螺釘導針固定骨折塊，不會出現骨折塊再移位而導致骨折復位不良情況的發生。 順導針置入時可以避免螺釘晃動，操作穩定性高，且螺釘機械強度大，固定牢靠，不易松動，可早期進行功能鍛煉。 采用關節鏡下進行手術操作創傷小，減少了創傷性關節炎的發生；另外，金屬空心螺釘價格適中，能被大多數患者所接受。 金屬空心螺釘可以使骨折塊達到初始的穩定性，符合生物力學原則。 缺點是容易松動, 術后可能出現螺釘和髁間窩撞擊，導致伸膝功能受限和疼痛等并發癥，對于較小的骨折塊無法固定, 二次手術經關節取出螺釘時操作困難，對關節損傷相對較大［7］。

3.2 鋼絲內固定

關節鏡輔助下骨折內固定手術能達到解剖復位。 脛骨髁間嵴撕脫性骨折注重解剖復位，鋼絲內固定時應注意鋼絲穿過骨折塊，脛骨牽拉后能達到解剖固定。 如果鋼絲固定在韌帶部位，可能會使骨折塊翹起，影響手術效果，使愈合韌帶強度下降［8］。如果骨折塊粉碎，鋼絲固定時很容易發生骨折塊翹起，雖然韌帶張力得到恢復，但翹起的骨折塊容易發生髁間窩撞擊，出現膝關節伸直困難［9］。為了防止骨折塊發生位置變化，在骨折塊固定后，再次行關節鏡觀察，如出現骨折塊翹起，可以選擇第2 根鋼絲固定，固定位置在骨塊前方，這樣使翹起的骨折塊恢復到原來位置。 關節鏡下使用鋼絲內固定治療脛骨髁間嵴撕脫性骨折，避免了在骨折塊上鉆孔，消除了骨折塊碎裂的風險。 由于鋼絲橫跨骨折塊，不論骨折塊大小或是否粉碎，均可應用鋼絲固定，較螺釘固定適應證廣、手術方法簡單，不需要額外器械，避免了ACL 脛骨止點的損傷，而且鋼絲內植物不會與股骨髁間前窩頂部發生撞擊。 鋼絲在脛骨結節內側關節外固定打結，可有效地控制鋼絲固定的松緊度，以免鋼絲扭結處發生斷裂。 骨折愈合后在局部麻醉下不經關節即可方便取出內固定。

在本研究中，2組患者隨訪復查膝關節正、側位X 線片，均未出現骨折移位。 末次隨訪時，2組患者患側膝關節前抽屜試驗、Lachman 試驗均為陰性。 A組Lysholm 評分及膝關節屈伸活動度與B 組比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。 雖然在關節鏡下空心螺釘和鋼絲內固定治療脛骨髁間嵴撕脫性骨折可以達到相似的臨床效果，但螺釘內固定容易松動，術后可能出現螺釘與髁間窩撞擊，導致伸膝功能受限和疼痛等并發癥，對于較小的骨折塊無法固定，二次手術經關節取出螺釘時操作困難，對關節損傷相對較大。 然而，關節鏡下鋼絲內固定治療脛骨髁間嵴撕脫性骨折具有創傷小、 手術操作簡便、適應證廣及固定穩固等優點， 利于關節早期康復鍛煉，是脛骨髁間嵴骨折治療的理想方法。

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