缺血處理在糖尿病周圍神經病變治療中的應用效果觀察

趙紅燕，王彥富，韓朝鑫，劉憲勇，張慧玲，李清賢

(1天津醫科大學研究生院，天津300070;2濟寧醫學院附屬醫院)

20世紀80年代，Murry等［1］首次提出了心肌缺血預適應(IPC)的觀點。諸多研究認為，IPC主要作用機制為促進側支循環形成，改善血管內皮能，抗氧化應激，減少線粒體鈣超載、減緩凋亡細胞的死亡［2］，激活線粒體ATP敏感性鉀通道(KATP)和抑制線粒體滲透孔道等［3］。隨后，人們進行了大量動物、人體試驗研究，探討了IPC及遠端肢體IPC對心、腦、腎及肢體等的保護作用，均得出理想結果。但大量試驗研究缺血預適應作用于患有糖尿病的冠心病患者時，結論卻不盡相同。有研究報道，胰島素抵抗可降低IPC的保護作用。因此，諸多學者尋找更好的解決方法如對糖尿病患者實施反復多次遠端缺血預適應來增強IPC 的保護作用［4，5］;研究顯示，代謝異常、微血管病變、氧化應激等對糖尿病周圍神經病變(DPN)的發生具有重要作用。因此，我們推測反復多次肢體缺血處理亦可對DPN患者產生治療作用。本研究通過對30例入選的DPN患者進行缺血預適應，探討該法對DPN患者的治療價值。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 按照 DPN診斷標準［6］選取2012年6～10月就診的DPN患者60例，排除病合并有嚴重糖尿病并發癥者，妊娠及哺乳期者，嚴重肝腎功能損害者，有腦血管病變者，其他原因所致的周圍神經病變。將患者隨機分為A、B兩組，每組30例。兩組在年齡、性別、體型、血糖、血脂等水平上無統計學差異。

1．2 方法

1．2．1 治療及療效觀察方法 兩組接受相同的藥物治療及健康教育。對A組患者上肢上臂在每天的同一時間進行缺血預處理:應用標準血壓計袖帶充氣，對患者上肢上臂施加壓力致橈動脈波動消失(脈搏傳感器感知)5 min，然后放氣再灌注5 min，如是循環5次，整個療程為10 d。B組不予缺血預處理。療效標準［7］:顯效為臨床癥狀基本消失，體征明顯恢復，肌電圖顯示運動和感覺速度加快或恢復正常;有效為臨床癥狀減輕，體征基本恢復，肌電圖顯示神經傳導速度好轉;無效為臨床癥狀及體征、肌電圖基本無變化。

1．2．2 神經傳導速度測定方法 治療前后應用丹麥產KEYPOINT型肌電誘發電位儀行四肢神經傳導速度測定，神經傳導速度包括運動神經傳導速度(MCV)及感覺神經傳導速度(SCV)。

1．2．3 統計學方法 采用SPSS11．0統計軟件。計數資料用百分數表示，組間比較用χ2檢驗;計量資料用±s表示，組間比較用t檢驗。P≤0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 兩組療效比較 A組顯效9例、有效16例、無效5例，總有效率為83．33%;B組分別為4、12、13例及53．33%;兩組總有效率比較，P ＜0．01。

2．2 治療前后兩組MCV、SCV比較 見表1。

表1 兩組治療前后MCV與SCV的變化(m/s，±s)

表1 兩組治療前后MCV與SCV的變化(m/s，±s)

注:與同組治療前比較，*P＜0．01;與B組治療后比較，#P＜0．05

組別 右正中神經 左脛神經 左腓總神經MCV SCV A MCV SCV MCV SCV組治療前 51．06 ±3．83 54．10 ±9.85 43．23 ±5．80 47．12 ±5．36 44．79 ±6．80 44．68 ±6．28治療后 54．54 ±4．36*# 57．69 ±6.08*# 47．62 ±4．39# 50．81 ±3．84*# 48．53 ±4．64*# 49．00 ±5．63*#B組治療前 50．91 ±4．33 53．40 ±9.21 44．17 ±6．38 48．11 ±4．75 45．12 ±7．23 46．39 ±6．04治療后 50．87 ±2．99 55．32 ±5.52 45．79 ±4．01 49．32 ±3．52 46．89 ±3．98 47．81 ±4．95

3 討論

目前，DPN的發病機制尚未完全明確，但多數學者認為主要為以下幾點:①缺血及缺氧性因素:一般認為長期高血糖導致血脂代謝紊亂，血管內膜增生，血管與內皮細胞腫脹，微循環障礙，引起神經組織缺血缺氧;后者可引起氧化應激增強，自由基生成過多，可進一步加重氧化應激，形成惡性循環，導致糖尿病神經病變。②氧化應激:糖尿病患者體內氧化應激增強，神經內膜氧化應激產生的活性氧對神經組織有直接毒性作用，并導致細胞能量代謝、信號轉導的異常，最終導致細胞死亡。氧化應激反應是DPN的各種發病機制假說的共有因素，氧化應激反應貫穿于DPN的血管學說和代謝學說。

目前，在非外傷性截肢的原因中，糖尿病神經病變占50%～75%。糖尿病患者一旦發生神經病變，對患者健康狀況和生活質量有較大影響［8～10］，故有效的治療方法對DPN患者意義重大。而目前研究的關于DPN的治療方法，如藥物前列地爾、依拉達奉及紅花、丹紅注射液等改善循環，甲鈷胺等營養神經治療，針灸通經活絡，以及電腦糖尿病治療儀等費用較高，療程較長。諸多實驗研究證實，缺血處理可以通過促進側支循環形成，改善血管內皮功能，抗氧化應激，減少線粒體鈣超載，減緩凋亡細胞的死亡［2］，激活線粒體ATP敏感性鉀通道(KATP)和抑制線粒體滲透孔道［3］等起到保護作用。相關研究顯示，缺血處理使內源性抗氧化系統增強，提高機體清除自由基的能力，從而減輕氧化應激;還可抑制凋亡相關基因，減少細胞凋亡［11，12］。

基于此，我們對30例DPN患者實施缺血處理，來探討缺血處理對DPN變患者的治療價值。結果顯示，A組患者四肢神經傳導速度缺血治療后較治療前明顯增快，癥狀明顯改善，考慮缺血處理對DPN患者亦存在上述保護機制。此外，有研究報道，在糖尿病和非糖尿病疾病中血管生成因子(VEGF、Ang-1)促進側支循環或新生血管生成，上調VEGF也有助糖尿病外周神經功能恢復。VEGF直接作用于神經元，促進神經突觸延伸，具有神經保護和神經新生作用［13］;VEGF可通過增加血管新生來減輕神經病變，對運動神經元有直接的神經保護作用;VEGF作為神經干細胞的營養因子，可維持成年神經系統的神經新生。缺血處理可使兩者表達上調，該保護機制是否存在于該方法，有待進一步研究。

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