軀干偏癱模式觀察

張 澤 王毅蓉 李建崗 彭艷麗

（云南省建水縣中醫醫院，云南 紅河 654399）

軀干偏癱模式觀察

張 澤 王毅蓉 李建崗 彭艷麗

（云南省建水縣中醫醫院，云南 紅河 654399）

目的 統計偏癱患者軀干的異常姿勢。方法 用自己設計的表格，觀察 90 例偏癱患者的頸部、肩部、胸腰部和骨盆在端坐位的異常姿勢，統計分析。結果 統計得出頸部主要是向健側旋轉和向患側彎曲。肩部主要是肩胛骨的外旋外展，肩關節的脫位、疼痛、前伸、下沉、活動受限。胸腰部存在緊張或松軟感和彎曲。骨盆主要是出現后縮、旋后、前伸、旋前、下沉、上提。結論 偏癱患者出現的痙攣可導致不同程度和方向的軀干的姿勢異常。

偏癱；軀干；姿勢

腦卒中偏癱患者約80%～90%有某種程度的肌肉痙攣[1]，偏癱無論起因如何，都均以身體一側運動功能喪失為特征，常伴有控制軀干的選擇性肌群活動喪失，尤其是軀干的屈曲、旋轉和側曲肌群。臨床上有很多軀干功能的評估方法但是沒有評估軀干肌痙攣的方法，為此本文將通過觀察偏癱患者的軀干的異常的姿勢，來為偏癱患者軀干的痙攣的評定提供一定的理論基礎。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2010年9月9日至2012年5月20日間的在我院康復科住院的腦卒中和腦外傷患者，均符合全國第四期腦血管病會議診斷標準。入選標準：①經頭顱CT或MRI檢查證實。②生命體癥穩定，意識清楚、再次卒中風險控制良好、愿意配合、無其他重大疾病者。男女不限，年齡不限。

1.2 方法

自行設計以下問卷：①患者一般情況登記表：包括性別、年齡、床號、聯系電話、家庭地址、臨床診斷、發病時間。②有無注射肉毒素：最近一次的注射時間。③病史。④觀察內容：體位、時間、內容：頸部、肩部、胸腰部、骨盆在放松狀態下的自然模式。在患者同意的情況下，采用端坐位觀察，觀察的項目來自自己設計的表格，統計并分析。

2 結 果

2.1 一般資料

本研究選擇了90例偏癱患者，其中男66例，女24例。其中24例屬于腦出血，60例屬于腦梗，3例腦出血并腦梗。3例是屬于腦外傷。年齡在50歲以下的21例，在51～60歲的有18例，在61～70歲的有30例，71～80歲的有21例。

2.2 觀察結果描述

2.2.1 頸部：處于正中位69例，患側彎曲18例，向健側旋轉健側彎曲3例。

2.2.2 肩部：90例患者全部都出現不同程度的肩胛骨的外旋和外展，同時有不同程度的肩關節下沉，和活動受限，其中在活動時有57例出現疼痛。有21例出現肩關節前伸，有42例出現肩關節脫位。

2.2.3 胸腰部：處于正中位60例，其中有不同程度的肌緊張感或無力松軟感。向健側彎斜和向患側彎斜各15例。

2.2.4 骨盆：正中位6例。存在后縮和旋后的54例，存在前伸和旋前30例。下沉39例，上提42例，其中3例無上提和下沉。

觀察項目和統計見表1。

3 討 論

腦卒中或腦外傷患者偏癱后，由于大腦皮質支配的高級運動功能受到抑制，使低位中樞原始反射釋放，表現出特定的肌痙攣模式[2]。痙攣是上運動神經元損傷后脊髓反射活動增高引起速度依賴性牽張反射增強為特征的肌肉張力異常[3]，是以牽張反射亢進為核心的運動控制紊亂所致。腦卒中后由于中樞性運動抑制系統失調，使α運動神經元和γ運動神經元相互制約、相互作用失衡，造成γ運動神經元占優勢，使中樞性運動抑制系統作用減弱,致使低級中樞的原始功能釋放，導致運動環路的興奮性增強[4]，使患側肢體肌張力增高呈痙攣狀態。臨床上，多出現上肢屈肌群和下肢伸肌群肌張力增高，形成所謂的Wernickce-Mann 體位。同時，有學者報道，應用diodex systemⅡ等速測試裝置對偏癱患者軀干肌屈伸肌功能進行評測，結果得出偏癱患者的軀干也會有不同程度的肌張力障礙，軀干屈伸肌功能明顯減退，尤其是屈肌[5]。本論文主要注重偏癱患者在軀干出現痙攣以后出現的異常模式的觀察和統計，為偏癱患者軀干痙攣評估和治療提供基礎的理論依據。

3.1 頸部：可以得到偏癱患者頸部多數是處于正中位（有77.7%），出現異常模式的則多數處于向鍵側旋轉患側彎曲的模式（20%）。頸部的肌肉主要有胸鎖乳突肌（副神經、頸2～4），斜角肌：有前、中、后三塊斜角肌，舌骨上、下肌群：舌骨下肌群有肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌和甲狀舌骨肌，舌骨上肌群亦有四肌：即二腹肌、莖突舌骨肌、下領舌骨肌及須舌骨肌。這些肌肉的痙攣會使頸部出現異常的模式。主要是向痙攣側的彎曲和向健側的旋轉。本統計中有多數的在正中位并有少數向健側旋轉和彎曲。這有一些原因：一、早期患者頭部的良姿位擺放避免頸部出現異常的模式。二、患者在前期的治療中已得到很大程度的糾正并有意識的把頭擺在正中位。三、觀察出現誤差。

表1 觀察項目和統計

3.2 肩部：可以得到偏癱患者的肩胛骨都會出現不同程度的外旋外展。同樣幾乎都有肩關節的下沉和活動受限。并出現疼痛（63.3%）肩關節前伸（23.3%）和脫位（46.7%）。肩關節是一個復合關節系統，它可在5個不同部位產生功能效應:盂肱關節、肩峰下關節、肩鎖關節、胸鎖關節、肩胛骨與胸壁的連接[6]。所以，①在肩關節周的前鋸肌作用，牽引肩胛骨下角使內緣更向前，又有斜方肌協助使其上部纖維能提起肩胛骨外側角，而前鋸肌下部纖維能牽引肩胛岡基底向下，產生外旋。同時前鋸肌可使肩胛骨脊柱緣緊貼胸壁，有胸大肌，胸小肌協助，胸小肌與前鋸肌在旋轉肩胛骨運動中雖然作用相反，前者內旋，后者外旋，但如同時作用，則可使肩胛外展。所以在以上的肌肉出現了痙攣，則就會出現肩胛骨的不同程度的外旋外展。②許多臨床研究表明,肌肉痙攣與肩痛高度相關[7-10]。在偏癱肩痛者中有80%發生在痙攣，肩胛帶肌群痙攣導致肩胛骨后縮和肱骨內收、內旋，從而影響了盂肱關節外展時所必需的正常肩胛骨與肱骨的協調活動，故在被動上舉和外展外旋痙攣時，可造成肩部軟組織的受壓和疼痛。同時也會出現活動受限。③在腦卒中偏癱早期，肩胛帶肌肉癱瘓、肌肉張力降低、上肢向下拖垂，使得盂肱關節囊和韌帶過度牽拉，前鋸肌和斜方肌上部不再支持肩胛帶，而背闊肌、菱形肌和提肩胛肌的痙攣致使肩胛骨下旋內收或回縮。由于患側肩胛骨的旋轉、軀干傾斜、上肢被動外展，或幾種因素聯合作用，均可造成肱骨相對外展。腦卒中患者肩關節半脫位的程度與肱骨相對外展的幅度有關[11]。同時在觀察統計中也會出現如同頸部的問題。

3.3 胸腰部：可以得到偏癱患者胸腰部多數在正中位（66.7%），而只有少部分的出現向健側彎曲、患側彎曲（各16.7%）。在作用于腰背部脊柱的肌肉：背肌、腰肌。背肌淺層有背闊肌、下后鋸肌，深層包括骶棘肌、橫突棘肌、橫突間肌、棘突間肌；腰肌包括腰方肌和腰大肌。這些肌肉發生痙攣時會把脊柱拉往較肌肉緊張的一側。同時因為脊柱本身的骨性作用、痙攣發生的時間的原因、患者在發生偏癱之前的脊柱問題、患者治療以后的效果和有意識的擺放等可以使統計出現誤差。

3.4 骨盆：可以得到偏癱患者的骨盆只有少部分擺放在正中位（6.7%），大部分都會出現不同程度的姿勢異常，出現后縮、旋后（60.0%）、前伸、旋前（33.3%）、下沉（43.3%）、上提（46.7%）。正常成年人骨盆結構包括骶髂關節、骶結節韌帶、恥骨聯合和骶棘韌帶。協調穩定的骨盆旋轉和傾斜運動與軀體運動有關[12]。而腰大肌、髂腰肌、臀大肌、臀中肌、闊筋膜張肌均有助于穩定骨盆和軀干[13]。在偏癱以后，如果出現以上肌肉的痙攣，那么骨盆也會在靜態出現旋轉和傾斜運動[14]。

綜合以上軀干的異常模式的統計結果，偏癱患者軀干在肌肉痙攣的影響下會出現不同形式的異常模式，主要的異常模式我們可以統計為：頸部主要是向健側旋轉和向患側彎曲。肩部主要是肩胛骨的外旋外展，肩關節的脫位、疼痛、前伸、下沉、活動受限。胸腰部的緊張或松軟感和向彎曲。骨盆主要是出現后縮、旋后、前伸、旋前、下沉、上提。

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Torso Hemiplegia Mode Observation

ZHANG Ze, WANG Yi-rong, LI Jian-gang, PENG Yan-li
(Jianshui TCM Hospital, Honghe 654399, China)

ObjectiveStatistics abnormal trunk posture in hemiplegic patients。MethodsForm their own design, observed 30 cases of hemiplegia, neck, shoulder, waist, chest and pelvis abnormal posture in the sitting position and Statistical Analysis.ResultMainly to the contralateral neck rotation and bending to the affected side, Mainly scapular shoulder external rotation and abduction, shoulder dislocation, pain, reach, sinking, activity limitation. Thoracolumbar soft feel and there is tension or bending, Occurred mainly after pelvic contraction, supination, reach, pronation, sinking a raise.ConclusionHemiplegic patients can lead to varying degrees of spasticity and abnormal posture of the trunk direction.

Hemiplegia; Trunk; Poise

R743.3

：B

：1671-8194（2013）02-0006-02